Endodonti instuderingsfrågor

1. 
   Instuderingsfrågor - Endodonti - Sjukdomar i pulpan och de periradikulära vävnaderna
   
   

1. Introduction to endodontology, sid 1-6.

Den vitala pulpans sjukdomar
2. The dentin-pulp complex: structures, functions and responses to adverse influences, sid 11-30.


1. Beskriv dentinets mikroanatomi.
Dentin ger elasticitet och styrka till tanden vilket ger tanden motståndskraft vid ex tuggning eller trauma. Den har även en försvarsroll genom att överföra information till pulpan. Dentinet är en mineraliserad vävnad som finns mellan emalj och pulpan i kronan och mellan cement och pulpan i roten. Det är en stel men ändå elastisk vävnad som består utav ett stort antal små, parallelt lagda tubuli i en mineraliserad kollagenmatrix. Flest dentintubuli hittar man nära pulpan. Dentintubuli är rikligt förgrenade, man kan nästan likna dentin vid en svamp.


I dentintubuli finns odontoblastutskott, kollagena fibrer, dentinvätska, nervfibrer och utskott från dendritiska celler. Dentintubuli möjliggör transport av ämnen både in och ut från pulpan. Om dentin exempelvis blir blottlagt vid skada kommer dentinvätska att tränga ut och ta med sig plasmaproteiner och antimikrobiella substanser, och på så sätt motverka bakterieansamling. Enligt samma princip kan även bakterier och annat färdas in genom dentintubuli och därmed få tillgång till den näringsrika pulpan.



Närmast odontoblastutskotten finns sk. Peritubulärt dentin, som är mer mineraliserat. Vid dentinskleros (ocklusion av dentintubuli vid ex bakterieinvasion) är det peritubulärt dentin som bildas av odontoblasterna. Mellan dentintubuli finns intertubulärt dentin.




Emalj– Dentin – Predentin (omineraliserat dentin) – Odontoblastlager - Cellfri zon (Weils – finns plexus av nervtrådar) – Cellrik zon (Höhls - stamceller)
2. Odontoblasten har flera funktioner. Vilka är de viktigaste?
· Bildar och bibehåller dentin – sekretorisk cell för dentinbildning. Både som primär odontoblast (primärdentin, sekundärdentin samt reparativt dentin) och sekundär odontoblast (reparativt dentin, härstammar från stamceller vid skada).


· Bidrar till värdens försvar - de finns linjerade i periferin av pulpan med utskott i dentintubuli och reagerar på skadliga ämnen som kommer in till dentinet. De frigör även en mångfald av molekyler som kan aktivera immunsvaret, både det förvärvade och det specifika. Sensor för främmande substanser.


De är höggradigt polariserade och post-mitotiska (kan inte dela sig).



3. Primärt dentin (primary dentin) kallas det dentin som bildas av de primära odontoblasterna. Hur används (vad innebär) följande termer?
a. Irritationsdentin
b. Irreguljärt dentin
c. Reparativt dentin
d. Tertiärt dentin
a-d är samma sak. Reparativt dentin bildas av primära eller sekundära odontoblaster vid skada, ex karies, för hård tandborstning, bruxism (tandgnissling). Är oregelbundet och inte lika starkt som primärdentin. Tubuli hänger inte heller ihop med tubuli från primärdentin, vilket gör att bakterierna kan ”springa in i en vägg” när de plötsligt kommer i kontakt med reparationsdentin.


Primära odontoblaster bildar primärdentin (före tanderuption), sekundärdentin (efter eruption) och reparativt dentin.


Sekundära odontoblaster bildas från stamceller i pulpan som ett svar på skada, då signalmolekyler utsöndras.


e. Sekundärdentin
Dentin som bildas av primära odontoblaster efter avslutad rotutveckling, när tanden erupterat. Fortsätter att bildas sekundärdentin under hela vårt liv och är anledningen till att pulpautrymmet blir mindre och mindre med åldern.


4. En djup kariesskada eller kavitetspreparation kan resultera i att de primära odontoblasterna dör. Trots detta kan dentin bildas.
a. Hur kan det komma sig?
Sekundära odontoblaster bildas från stamceller i pulpan som ett svar på skada, exempelvis vid en djup kariesskada eller kavitetspreparation, då signalmolekyler utsöndras. Dessa utsöndrar sedan reparativt dentin.


b. Vilka karaktäristika uppvisar sådant reparativt dentin?
Reparativt dentin är oregelbundet och inte lika starkt som primärdentin. Tubuli hänger inte heller ihop med tubuli från primärdentin, vilket gör att bakterierna kan ”springa in i en vägg” när de plötsligt kommer i kontakt med reparationsdentin.


Sekundära odontoblaster producerar reparativt dentin i en hastighet som beror på skadans utsträckning och varaktighet. Den har en mer oregelbunden struktur med färre dentintubuli än primärdentin.


Fördelen är att om när det finns ett komplex av primärt dentin och reparativt dentin är dentinet mindre permeabelt för externa substanser (eftersom dentintubuli inte hänger ihop mellan de två sorterna) och därmed mindre känslig mot termiska stimuli. 


Nackdelen är att kvalitén inte är lika bra som primärdentinet pga att vid sekundärdentins snabba bildning (ex vid ischemisk skada) har den en tendens att erhålla ett poröst utseende med en del mjukvävnad i sig. Detta ger utrymme för bakterier att växa och föröka sig vid infektioner.


5. Pulpan innehåller också nerver?
a. Vilka olika typer av nerver finns?
Sensoriska nerver (afferenter, A-delta och C-fibrer) och autonoma nerver (efferenter, ANS, sympatiska vasokonstriktorer).


b. Vilka är deras huvudsakliga funktioner?

1. • Förmedlar smärta. De myeliniserade, tjockare A-deltafibren förmedlar den skarpa, distinkta smärtan (snabba signaler) och finns främst i den perifera delen av pulpan.
   • De omyeliniserade, tunnare C-fibrer förmedlar den dova, molande smärtan (långsamma signaler, second pain) och har sina upptagningsområden i den centrala delen av pulpan. Om en skada nått djupt och kommit fram till C-fibrerna kan patienten uppvisa tecken på dov, molande smärta.
   • Modifierar inflammationsprocesser.Sensoriska och sympatiska nerver interagerar med varandra vid inflammation i pulpan (pulpit) då de aktiverar och rekryterar immunceller. Ett stort antal av de sensoriska nerverna innehåller också neuropeptider (ex substans P) som stimulerar tillväxt av pulpala celler, såsom fibroblaster och sekundära odontoblaster. Se även neurogen inflammation nedan.
   • Reglerar dentinbildning och läkningsprocesser vid skada.Både sensoriska och sympatiska nerver (tillhörande ANS).6. Med vilken metod har man huvudsakligen skaffat sig kunskap om pulpans blodkärl?
     Man gör en mikrovaskulär resinavgjutningsmetod. Det görs genom att använda ämnet resin vilket har förmågan att fylla upp även de allra minska kapillärerna i pulpan. Därefter sker en anfrätning av omgivande vävnad, vilket ger en avgjutning av blodkärlet som man sedan kan undersöka med ett elektronmikroskop.
     Kronpulpan har en rikare vaskularisering än rotpulpan. Det centrala vaskulariseringsnätverket är glesare än det perifera nätverket. 
     
     
     Det finns anastamoser (förbindelser) mellan ingående och utgående kärl. Det finns även arterio-venösa shuntar precis utanför foramen på rotapex. Vid inflammation i pulpan (pulpit) kommer det ökade interstitiella trycket resultera i att blodet direkt ”shuntas” över till venerna och aldrig cirkulerar i pulpan.
     
     
     7. Pulpa-dentinkomplexet har flera olika försvarsreaktioner på bakterier som brutit igenom tandkronans skyddande emalj.
     a. Vilka funktioner i dentinet bidrar till pulpans ospecifika immunförsvar?
     i. Perifert flöde av dentinvätska
     
     
     ii. Absorption av bakterier och bakteriella makromolekyler till väggarna på dentintubuli
     
     
     b. Vilka övriga kompononenter bidrar till pulpans ospecifika immunförsvar?
     Residenta vävnadsceller (dvs. odontoblaster och immunceller) samt nerver och kärl. Odontoblaster har Toll-receptorer som signalerar till det medfödda immunförsvaret som bromsar infektionen genom att utlösa en inflammation.
     
     
     Det finns även ett specifikt immunförsvar.
     Immuncellerna utgörs av antigenpresenterande celler (APC), makrofager och T-minnesceller. Varken B-celler eller mastceller finns naturligt i den normala pulpan, utan dyker först upp vid tecken på inflammation.
     
     
     APCs i pulpan är av två typer: dendritiska celler vid dentintubuli och en sort tillhörande makrofagfamiljen. Båda har klass-2 MHC på sina cellytor [1] och presenterar antigen vid lokala och regionala lymfnoder [3] för att därmed rekrytera T-celler till det drabbade området [5].
     8. Två, för pulpan unika egenskaper styr till stor del reaktionsmönstret för utveckling av inflammationsprocessen i pulpan. Vilka är dessa egenskaper?
     1. Pulpan är innesluten i ett rum med oeftergivliga väggar – detta begränsar ödembildning och expansion.
     
     
     2. Avsaknad av kollateral cirkulation – low-compliance system – speciellt i enrotade tänder där blodtillförsel- och dränering begränsas. Om man bränner sig på huden kan det växa in nya blodkärl i den döda vävnaden, men det kan inte riktigt ske i pulpan.
     
     
     · (Utmärkande egenskaper för pulpan:
     o Slutet rum
     o Saknar kollateral cirkulation
     o Bildar dentin
     o Saknar epitel
     o Speciell cellulär organisation – odontoblaster ligger vid dentintubuli.)
     
     
     9. I samband med preparation av dentin kan skador på pulpan uppstå på minst 3 olika sätt.
     a. Vilka?
     1) Borrning/slipningger upphov till friktionsvärme från roterande instrument. Eftersom dentin leder värme dåligt är det främst en dehydrering (uttorkning) i dentinet som skadar den (se 9c). Det här kan ske om det inte finns tillräckligt med vattentillförsel vid preparationen.
     
     
     2) Direkt värme kan också skada pulpan men detta sker inte förrän preparationen sker väldigt nära pulpan.
     3) Icke-centrerade instrument på tanden kan också leda till att pulpan irriteras samt utsätta för trauma när instrumenten wobblar
     
     
     b. Hur kan dessa skador förebyggas av tandläkaren vid preparationsarbetet?
     Se till att det finns tillräckligt med vattentillförsel vid preparationsarbetet. Använd instrument som är korrekt centrerade, för att motverka trauma när instrumenten wobblar. Viktigt att också vara lätt på handen för att motverka trauma. Använd vassa instrument, så man inte behöver trycka lika mycket.
     
     
     
     c. Vad innebär begreppet odontoblast aspiration?
     Om dentinet och dess dentintubuli dehydreras så uppstår en mekanism där det blir ett sug mot periferin, vilket leder till att odontoblasterna åker upp en bit i dentintubuli; odontoblastaspiration. Det här kan ses i vävnadssnitt, där odontoblasternas cellkärna åkt upp en bit i dentintubuli. Detta innebär att odontoblasterna tappar fästen till varandra och barriären in till pulpan blir oregelbunden.
     
     
     10. När dentintubuli öppnats upp i samband med t ex en kavitetspreparation ges möjligheten att bakterier och bakteriprodukter från munhålan att diffundera in i dentinet. Utflöde av dentinvätska motverkar i viss mån denna effekt.
     a. På vilka sätt kan dentinvätskan ha denna effekt?
     När det uppstår skada på dentin, ex vid kavitetspreparation, kommer dentinvätska flöda ut à nervstimulering à blodflödet i pulpan ökar när blodkärl fylls upp à ökat interstitiellt tryck pga ökat blodflöde och ökad blodkärlsvolym à ytterligare utflöde av dentinvätska. Bakterierna kommer nu behöva ”simma uppströms” för att komma in genom dentintubuli.
     
     
     Nervstimuleringen och det efterföljande ökade blodflödet leder till utträde av plasmaproteiner från blodbanan, som sedan följer med i dentinvätskan som flödar ut, vilket innebär att en mångfald av antimikrobiella ämnen, såsom immunoglobuliner och komplementfaktorer, kommer in i dentintubuli och kan binda till bakterier.
     
     
     Den ökade mängden plasmaproteiner förändrar även dentinvätskans viskositet och gör den mindre tillgänglig för bakterier.
     
     
     b. Hur kan tandläkaren, teoretiskt sett, helt eller delvis, sätta dessa skyddande effekter ur spel?
     Vid preparationsarbete med roterande instrument kommer värme att genereras. Om man inte har tillräckligt med vattentillförsel kommer den extrema värmen inte kunna kompenseras av de skyddande effekterna och orsaka allvarlig vävnadsskada.
     
     
     Vid preparation i dentin krävs oftast lokalbedövning. Det här resulterar i att den nervmedierade effekten på kärl (att de fylls med blod och leder till ett ökat utflöde av dentinvätska) motverkas. Normalt sett är detta inget problem, då nerverna bara sätts ur spel under några minuter.
     
     
     Men vid användande av annan lokalbedövning, såsom vasokonstriktorer baserade på katekolaminer (adrenalin), kommer blodflödet till pulpan att vara reducerat under en längre tid, vilket gör att tanden blir mer känslig för de kliniska ingreppen som utförs på den (värme, trauma etc).Därför är det rekommenderat att man undviker vasokonstriktorer baserade på katekolaminer (adrenalin) vid preparationsarbete på tänder med en vital pulpa.
     
     
     11. En lokal pulpaskada leder till en mer eller mindre begränsad ansamling av inflammationsceller. Vilka celler blir först involverade?
     En lokal pulpaskada kommer leda till en migration av inflammatoriska celler. En mångfald av substanser kommer släppas ut från residenta celler, vilket lockar neutrofiler och mononukleära leukocyter (monocyter samt T- och B-celler) att lämna kärlen. Om det bara finns en liten bakteriell närvaro vid skadan, eller rentav ingen alls, exempelvis efter trauma pga preparationsarbete, kommer neutrofilerna att snart lämna pulpan igen.
     
     
     Om det är en stor bakteriell närvaro vid skadan, exempelvis längs kanterna på en dåligt förseglad lagning (mikro/fyllningsläckage), kommer många neutrofiler att lockas till de pulpala ändarna av dentintubuli. Där kan de skydda pulpan genom att blockera öppningen och förhindra diffusion av bakterier genom dentintubuli. Monocyter infiltrerar även platsen där de sedan omvandlas till makrofager (fråga 12).
     
     
     Den höggradigt rörliga PMN-cellen, immunsystemets infanteri, kommer finnas närvarande i det inledande stadiet. De ansamlas vid bakteriefronten och tillhör det medfödda immunförsvaret. Precis som ett infanteri orsakar de stora skador på bakterier, men många av dem stryker tyvärr med i striden (Rest In Peace PMN). PMN-cellen slår på bakterier men också på vävnadskomponenter, genom proteolytiska enzymer och fria radikaler, och orsakar därför skador på annat än bara bakterierna (fienden).
     
     
     12. Monocyter som infiltrerar det skadade området omvandlas till makrofager. Vilka viktiga funktioner har makrofagerna?
     Monocyter infiltrerar även platsen där de omvandlas till makrofager som:
     · Dödar bakterier.
     · Rensar cellulära rester.
     · Presenterar antigener (APC).
     · Stimulerar vävnadsreparation genom angiogenes (nybildning av blodkärl) och proliferation av fibroblaster (för återuppbyggnad av matrix).
     
     
     13. Under normala omständigheter är de inflammatoriska förändringarna i pulpan begränsade så länge en kariesskada är begränsad till det primära dentinet och inte förlöper hastigt.
     a. Beskriv de viktigaste inflammatoriska förändringarna i pulpan.
     Karies inducerar en inflammatorisk respons i pulpan redan vid emaljpåverkan, detta beror på att dentintubuli är permeabel för bakterieelement.
     
     
     Pulpasvaret vid karies i dentin beror på karies aktivitetsgrad och penetrationsdjup. Pulpan brukar kunna utstå exponering för bakterier, speciellt när karies är begränsat till endast primärdentinet. Det inflammatoriska svaret beror på antalet irritanter från bakterier som når pulpan och är därför beroende av avståndet till pulpan. När karies fortfarande är begränsat till periferin kommer alltså bakterier släppa ut irritanter som måste färdas mycket längre än om karies var beläget nära pulpan.
     Om dentinskleros har skett (mineralisering av dentintubuli av odontoblaster) spelar avståndet till pulpan mindre roll, eftersom dentintubuli blir mindre permeabelt.
     
     
     Det kommer även bli ett immunsvar i form av makrofager, plasmaceller och T-minnesceller. Även antalet APC, såsom dendritiska celler, kommer öka. Det finns inte särskilt många PMN-celler.
     
     
     Ett utflöde av dentinvätska och antikroppar i dentintubuli – detta för att motverka bakterier och tvinga dem att ”simma uppströms”.
     
     
     Bildas reparativt dentin (irritationsdentin) i anslutning till de dentinkanaler som engagerats av kariesprocessen.
     
     
     Som tidigare nämnt är även dentinskleros en reaktion à begränsat intrång.
     
     
     Vid snabb karies blir det mer uttalade inflammationssvar.
     
     
     När karies däremot kommer in i reparativa dentinet eller pulpan kommer det leda till svåra inflammatoriska processer som kan riskera vävnadens vitalitet (fråga 14).
     
     
     b. Vilka faktorer bidrar till att reaktionen vanligen blir så pass begränsad?
     Dentinskleros kommer leda till att dentintubuli blir mindre permeabelt. Även bildningen av reparativt dentin (irritationsdentin) minskar permeabiliteten. Det här leder till att reaktionen begränsas till de områden som är drabbade.
     c. En av faktorerna, bildning av irritationsdentin, kan på sikt vara kontraproduktiv. På vilket sätt?
     Irritationsdentin kommer minska dentinets permeabilitet. I tänder där karies har pågått under en längre tid kan det uppstå intrapulpala mineraliseringar och en ökad fibrotisering, på bekostnad av antalet av nerver och kärl. Förkalkningsprocesser till följd av upprepade inflammations- och läkningsprocesser. Det här leder till en pulpavävnad som inte är lika cellrik och därmed inte heller lika kapabel till att försvara sig och motstå skada.
     
     
     14. Till skillnad från karies begränsat till det primära dentinet leder en kariesskada som når bildat irritationsdentin eller själva pulpavävnaden till omfattande reaktioner. Dessa reaktioner involverar såväl det cellulära immunförsvaret och blodkärl och nerver. Beskriv de viktigaste förändringarna.
     
     
     Cellulära immunförsvaret
     Karies som nått pulpan och blottar den kallas kariös pulpalesion/karieslesion av pulpan (pulpablotta) och kan leda till pulpanekros. Detta beror på att PMN-celler (neutrofila granulocyter) frisätter vävnadsdestruktiva element (lysosymala enzymer, oxidanter samt stora mängder NO) samt att det sker en cirkulationskollaps pga högt interstitiellt tryck med lokal vävnadsdöd och efterföljande lokal infektion som resultat.
     
     
     Det kommer främst ansamlas en stor mängd neutrofiler och oftast bildas också en lokal abcess (rött inringat) där neutrofilerna försöker bekämpa bakterierna. Det kan också ansamlas var.
     
     
     
     All denna extra belastning av bakterier och mikrober, såsom immunceller, på pulpan leder till att dess vitalitet är starkt hotat i det här läget. Trots detta kan pulpan behålla sin vitalitet under en längre tid, även om slutresultatet troligen kommer vara pulpanekros.
     
     
     Blodkärl och nerver
     · Sprouting av nervterminaler– växer massa små utskott på nervfibrerna. Det här leder till en ökad överlappning av nervfibrernas receptiva fält på dentinets yta och en hyperalgesi (minskad smärttröskel).
     
     
     
     · Aktivering av inaktiva axon– bidrar till en ännu större hyperalgesi.
     
     
     Enligt neurogen inflammation (fråga 5):
     · Ökning av pulpans blodflöde
     · Ökad kärlpermeabilitet
     · Ökad blodkärlsvolym
     · Attraktion av inflammationsceller
     
     
     · Extravasation av vätska och plasmaproteiner- gör att en ond cirkel bildas där det finns risk för ischemi (syrebrist) och vävnadsnekros och slutligen pulpanekros:
     
     
     Ökad blodvolym àextravasationà ökat vätsketryck i vävnaden à sammantryckta venkapillärer à ökat flödesmotstånd i kapillärerna à ytterligare ökad extravasation à risk för ischemi och vävnadsnekros à pulpanekros.
     
     
     (Strangulationsteorin, att främst det ökade trycket i hela pulpan gör att blodkärlen trycks ihop och leder till minskat blodflöde och därmed pulpanekros stämmer inte. Ökat tryck i pulpan är endast ett lokalt fenomen som avtar efter endast några millimeter - vissa delar av pulpan kan alltså vara i nekros, andra inte.)
     
     
     Periapikal vävnad
     Det inflammatoriska svaret i pulpan är oftast begränsat till den del där karies finns och den apikala delen är oftast inte inflammerad. Ibland kan karies vara mer omfattande och involvera den periapikala vävnaden nära foramen på rotapex. Det här resulterar i mobilisering av APCs, ödembildning samt benresorption av osteoklaster, som kan ses radiografiskt à periapikal parodontit.
     
     
     15. Vad innebär begreppet pulpapolyp?
     Hos unga individer där pulparummet är stort kan karies initiera en proliferativ process som resulterar i en pulpapolyp. En förutsättning för detta är att pulparummets ”tak” har förstörts. Vävnadsproliferationen är ett resultat av pulpans reparativa svar och möjliggörs av att pulparummet inte längre är ett slutet system (den saknar ju sitt tak). Proliferationen sträcker sig ut i munnen och täcks av deskvamerade epitelceller från munslemhinnan à bildas en polyp.
     
     
     
     16. När en djup kariesskada ska behandlas innebär det i allmänhet att karies excaveras och ersätts av en fyllning i komposit- eller glasjonomermaterial.
     a. Vilka olika moment i denna procedur kan tänkas ha skadliga effekter på pulpan?
     i. Skador som uppstår i samband med användande av roterande instrument – friktionsvärme och trauma. Resulterar i omfattande bildning av irritationsdentin som gör pulpan känslig för skada.
     
     
     ii. Toxiska effekter av mediciner och materialsom används för att laga hål och cementera kronor och fyllningar. Exempelvis har HEMA, ett material som används vid restorativt arbete, rapporterats penetrera tunt dentin och skada celler i pulpan och ge allergiska reaktioner. Detta sker dock väldigt sällan och därför är det snarare mikroläckage än materialen i sig som orsakar skada.
     
     
     iii. Mikroläckage– infiltration av bakterier från den orala miljön längs med restaurationers kanter. Kan ske om fyllningar inte är täta längs med tanden. Leder inte normalt till nedbrytning av pulpan, men kan orsaka smärta och ärrvävnad.
     
     
     iv. Intern blödning som en komplikation till preparation. Det kan i sällsynta fall leda till att pulpanekros uppstår nästan omedelbart. Kan observeras genom att tanden först blir röd och efter en tid grå i färgen.
     
     
     b. Vad innebär begreppet mikroläckage?
     Mikroläckage innebär att bakterier och dess substanser i den orala miljön kan läcka in i kanter av dentala restaurationer och allvarligt påverka pulpan.
     
     
     17. Du har, som nybliven tandläkare, lagat två djupa kariesangrepp i två tänder (16 och 15) med komposit. Två dagar senare ringer din patient och klagar över kraftiga isningar och ilningar i tanden 15.
     a. Vad är en rimlig förklaring till varför detta fenomen uppkommit?
     När man skall göra ett ingrepp i tanden är det viktigt att skydda pulpan. Det som hotar pulpan i samband med restauration är värme och dehydrering – det är därför oerhört viktigt att man har utrustning som kyler ner tanden när man borrar.
     
     
     Den andra faran är ett mikroläckage, vilket leder till att bakterier kan tränga in mellan fyllningar. Varje gång man tuggar kommer det då orsaka tryckförändringar i dentintubuli, eftersom fyllningen inte sitter tätt runt dem. Detta leder till smärta enligt hydrodynamikteorin.
     
     
     b. Vilken information lämnar du till patienten?
     Oftast brukar pulpan ta hand om det själv. En inflammationsprocess inleds - odontoblaster kan känna av potentiellt hotande ämnen och aktivera immunsvaret.
     Om smärtan kvarstår får man försöka bedöma om det är en reversibel eller irreversibel inflammation. Är pulpan reversibelt inflammerad tar man bort ev. kvarvarande karies och gör om lagningen. Brytpunkten för pulpektomi vid irreversibel inflammation beror på:
     i. Patientens smärta –ju mer ont patienten har, ju större risk att pulpan är irreversibelt inflammerad. När C-fibrer påverkas är inflammationen mer central.
     ii. Kariesdjup – om karies har nått pulpan kommer inflammationsceller (neutrofila granulocyter, PMN-celler) bilda var när de dör och vävnadsdestruktiva element.
     
     
     3. Dentinal and pulpal pain, sid 33-44.
     1. Nerver brukar delas in i 4 olika grupper beroende på axonens storlek och struktur.
     a. Vilka är dessa fyra grupper?
     · A-fibrer med dess 3 undergrupper:
     · Aα-fibrer
     · Aβ-fibrer
     · Aδ-fibrer
     · C-fibrer
     
     
     b. Vilken egenskap skiljer framför allt mellan de olika grupperna?
     
     
      

Typ

Funktion

Diameter (µm)

Överföring (m/s)

Sensation

Tröskelvärde

Lokalisation

• || Aα-fibrer || Motorneuron till muskelafferenter, myeliniserad || 12-20 || 70-120 || || || ||
• || Aβ-fibrer || Tryck och beröring, myeliniserad || 5- 12 || 30-70 || || Låg tröskel || ||
• || Aδ-fibrer || Smärta, temperatur, beröring, myeliniserad || 2-5 || 5-30 m/s || Skarp, vällokaliserad smärta || Lätt aktiverade av hydrodynamiska stimuli || Perifera pulpa och en liten bit in i dentin tubuli ||
• || C-fibrer || Smärta, omyeliniserad || 0,4-1,2 || 0,5-2,5 || Fördröjd molande smärta, sämre lokalisation || Hög, tyst i frisk pulpa || Centrala delar av pulpan ||
• 
   
• Det som skiljer sig är framförallt tjockleken samt om de är myelinserade eller inte. Det kommer i sin tur att påverka deras fortledningshastighet.
• Second pain, som ges av C-fibrer, upplevs tydligare när stimulit föreligger i extremiteter, eftersom det är större avstånd för signalen att fortledas till kortex. Information från Aδ-fibrer färdas snabbare än för C-fibrer.
• 
   
• 
   
• 2. Vilka är de viktigaste morfologiska karaktäristika för pulpans sensoriska innervation?
• Alla sensoriska neuron i pulpan har sina cellkärnor i trigeminus ganglion, lokaliserad inne i kraniet bakom orbita (Meckel’s cave). Tänderna innerveras av två stammar av N.trigeminus; de i överkäken av N. maxillaris och de i underkäken av N. mandibularis. Axonerna är lokaliserade i de alveolära grenarna av nerverna och löper in i pulpan genom foramen på rotapex, men kan också innervera omkringliggande vävnad och tänder. Det här leder till att det blir svårt att lokalisera tandvärk och kan också leda till att inflammatoriska processer äger rum i ett större omfång än den verkliga skadan (se andra bilden).
• 
   
• 
   
• Nervfibrerna träder in i pulpan i multipla buntar som består utav både myeliniserade och omyeliniserade axoner (majoriteten är omyeliniserade, 70-80%).
• 
   
• 
   
• De förgrenar sig sedan mer ju längre upp man kommer i tanden, med flest förgreningar vid pulpa-dentingränsen i pulpans koronala del. Cervikalt och vid roten är tanden inte lika innerverad. De fria nervändarna i pulpa-dentingränsen är nociceptorer och innehåller neuropeptider. De har en viktig roll i de initiala stadierna utav inflammationsprocesen.
• 
   
• 
   
• Ett nätverk av fina nervfilament bildas nära odontoblasterna -Raschkows plexus. Flera nervfilament träder även in i odobtoblastlagret och även in till tubuli. Det är bara de inre 150-200 µm av dentinet som är innerverade.
• 
   
• 
   
• 
   
• De axoner som slutar i den djupare delen av pulpan, oftast i närheten av blodkärlen, har en betydelsefull roll i att påverka blodflödet i pulpan som svar på yttre irritation. De deltar även vid inflammation och reparation av vävnad i pulpan.
• 
   
• 
   
• 3. I pulpan finns såväl A- som C-fibrer.
• a. När en frisk pulpa stimuleras av t ex kyla är det sannolikt A-fibrer som reagerar. Beskriv den upplevelse som A-fiber aktivering i pulpan ger upphov till.
• Aktivering av A-fibrer ger upphov till en skarp, vällokaliserad smärta
• A-fibrer svarar på olika hydrodynamiska stimuli på dentinet som exempelvis borrning, sondering, lufttorkning och hypertoniska kemiska lösningar.
• 
   
• 
   
• b. I en skadad och inflammerad pulpa kan också C-fibrer aktiveras. Vad karaktäriserar den smärta som uppstår vid aktivering av C-fibrer?
• Aktivering av C-fibrer ger upphov till en fördröjd, dov, molande och sämre lokaliserad smärta.
• Pulpala C-fibrer är polymodala (svarar på olika slags stimuli). Fibrerna har höga tröskelvärden och aktiveras av starka termiska (värme och kyla) och mekaniska stimuleringar samt inflammatoriska mediatorer som bradykinin och histamin.
• 
   
• 
   
• A-fibrer ansvarar för dentinets känslighet och ger möjligtvis den första varningssignalen när dentin exponeras, medan C-fibrer aktiveras mest under patologiska tillstånd i pulpan.
• 
   
• 
   
• 4. Vad innebär begreppet receptivt fält?
• Från fysiologikursen: ”Det område från vilket en enskild sensorisk nervcell kan aktiveras kallas för receptivt fält.”
• 
   
• 
   
• Ett receptivt fält är ett litet område i pulpan eller dentinet som vid stimulering av det området aktiverar en nervfiber. C-fibrer har sina receptiva fält i pulpan. En del A-fibrer, främst de med långsam fortledningshastighet, har sina receptiva fält i pulpan och kan därmed inte aktiveras av stimulering på dentin. De resterande receptiva fälten för A-fibrerna finns i dentinet och aktiveras av hydrodynamiska förändringar, exempelvis vid sondering.
• 
   
• 
   
• I normala tänder är de receptiva fälten oftast små prickar några millimeter i diameter. Vissa nervfibrer har två eller tre olika receptiva fält som kan vara lokaliserade i helt olika delar av tanden, exempelvis i koronalt respektive cervikalt dentin.
• 
   
• 
   
• Vanligtvis så överlappar de receptiva fälten från individuella fibrer en hel del, vilket leder till att stimulering av ett litet område i pulpa eller dentin i sin tur kan aktivera flera nervfibrer. Detta har betydelse för smärtans intensitet.
• 
   
• 
   
• 
   
• 5. Tre principiellt olika mekanismer kan tänkas ligga bakom fenomenet med dentinets känslighet.
• a. Vilka är dessa tre mekanismer?
• i. Hydrodynamisk aktivering av A-fibrer – hydrodynamikteorin. Stimuli som kan ta bort dentinvätska från dentintubuli, exempelvis sondering och borrning, inducerar ett vätskeflöde i dentintubuli à mekanisk deformering i pulpa-dentingränsen där de flesta nervterminalerna finns (A-fibrer) à smärta.
• Snabb vätskeförflyttning à aktivering av sensoriska smärtreceptorer i pulpan (A-fibrer).
• A-fibrer kan även aktiveras av snabba, kraftiga temperaturskillnader, främst kyla.
• ii. Direkt aktivering av nociceptorer när dentin stimuleras.
• iii. Odontoblasternas roll i smärtimpulsöverföring - agerar receptorceller.
• 
   
• 
   
• iv. (Artikel av Fried et al: low-threshold algoneurons. Receptorer som skickar information om beröring kan i pulpan också skicka information om smärta genom A-fibrer. Teorin utesluter inte att hydrodynamikteorin samtidigt existerar.)
• b. Vilken mekanism förefaller, i linje med den forskning gjorts, vara den som bäst överensstämmer med faktiska omständigheter?
• Hydrodynamisk aktivering av A-fibrer – hydrodynamikteorin.
• Vongasavan och Matthews har visat på ett direkt samband mellan uppmätt dentinvätskeflöde och intradental nervaktivitet vid hydrostatiska tryckförändringar i kattänder.
• 
   
• 
   
• c. Vilka forskningsresultat ger stöd för Gysi’s teori?
• I början av 60-talet visade studier att stimuli som inducerar smärta på mänskligt dentin också kunde inducera dentinvätskeflöde in vitro (utanför människokroppen, i labbmiljö). Dentinvätskeflödet orsakas av de starka kapillärkrafterna i dentin tubuli. Kapillärkraft innebär att en vätska av sig själv rör sig i ett tunt rör, exempelvis när vatten stiger uppåt i ett tunt glasrör (tänk vätska i prövrör på laborationerna i gymnasiet).
• 
   
• 
   
• I allmänhet är dehydrerande eller evaporativa stimuli mest effektiva i att orsaka ett utåtriktat dentinvätskeflöde. Nervfibrerna är dessutom känsligare för utåtriktad- än inåtriktad flödesriktning.
• 
   
• 
   
• Här nedan ges en sammanfattning på forskning som utförts inom området och som ger stöd för Gysi’s teori:
• 
   
• 
   
• · Vätskeflödet leder till en mekanisk deformering i pulpadentin-gränsen där de flesta nervterminalerna finns.
• 
   
• 
   
• · Mekanisk effekt – vätskeflödet i dentintubuli måste vara tillräckligt snabbt för att få en mekanisk aktivering av nerverna. Detta är också anledningen till att det långsamma, kontinuerliga dentinvätskeflödet hos exponerat dentin inte känns av.
• 
   
• 
   
• · Termisk stimulering – måste också vara en snabb förändring, snabba temperaturförändringar. Generellt så är kyla mer effektivt än värme eftersom det inducerar ett utåtriktat flöde. Vid pulpit kan de intradentala fibrerna bli sensitiserade (bli mer känsliga) och aktiveras direkt av temperaturstimuli. Se seminarium 7/9.
• o Kyla drar samman dentininnehållet à perifert riktat flöde
• o Värme expanderar dentininnehållet à centralt riktat flöde
• 
   
• 
   
• · Stimulering med hypertoniska lösningar– beror på lösningarnas förmåga att extrahera vätska från dentintubuli tack vare deras osmotiska tryck, vilket leder till kapillära krafter och ett dentinflöde. Flera studier har visat att lösningens förmåga att inducera smärta är beroende av dess osmotiska tryck, snarare än av dess kemiska sammansättning. Detta ger ytterligare bevis till den hydrodynamiska teorin.
• Kan kliniskt observeras när en patient klagar över att den får tandvärk i samband med intag av sötsaker. Sockret blandas då med salivet och utövar osmotisk dragkraft på dentinvätskan.
• 
   
• 
   
• · Dentinets känslighet beror på om dentintubuli är öppna och blottade. Flödeshastigheten beror på ifall dentinet har öppna eller blockerade dentintubuli. Detta innebär att dentinet blir mindre känsligt vid blockering av dentintubulis öppningar. Har påvisats vid borrning då dentin är täckt av massa skräp från borrandet. När skräpet sedan avlägsnas får dentin en ökad känslighet.
• o Blockering av öppna dentintubuli har visat sig minska nervaktiviteten i pulpan hos försöksdjur.
• o Även dentinskleros och bildande av sekundärt- eller irritationsdentin ockluderar dentintubuli och kan påverka dentins känslighet.
• 
   
• 
   
• d. Vilka omständigheter talar emot de två övriga tänkbara mekanismerna?
• i. Direkt aktivering av nociceptorer när dentin stimuleras – algogena (smärtalstrande) substanser kan inte inducera nervaktivitet eller smärta när de appliceras på perifert dentin. Dessutom har anatomiska studier visat att perifert dentin inte ens är innerverat – nervfibrer i dentintubuli går bara några hundratals mikrometer upp.
• 
   
• 
   
• ii. Odontoblasternas roll i smärtimpulsöverföring – det har diskuterats huruvida odontoblaster kan agera receptorceller, med sina odontoblastutskott i dentintubuli. Odontoblaster har föreslagits kunna svara på externa stimuli genom att skapa aktionspotentialer som förmedlas via nervfibrer. Men man har inte hittat några synapser eller neurotransmittorer, vilket visar på att dem inte agerar receptorerceller för smärta.
• Dessutom har morfologiska studier inte kunnat hitta några cellkontakter mellan odontoblaster och närliggande nervfibrer.
• Dentin kan därutöver bibehålla sin sensitivitet och intradentala nervfibrer kan ändå aktiveras även när odontoblastlagret har förstörts.
• Odontoblastlagret är även begränsat till den inre tredjedelen av dentinet och därmed kan de inte ha någon inverkan på sensitiviteten i det perifera dentinet.
• 
   
• 
   
• 6. Vilka mekanismer kan förklara att en stimulering av nociceptorer ger upphov till en vasodilatation?
• Stimulering av nociceptorer, exempelvis vid borrning, kommer resultera i att nervimpulser fortleds längs alla underordnade ändar av samma axon [1]. Några av ändarna finns nära blodkärl. Ändarna kommer att släppa ut neuropeptider, bla substans P, som härstammar från en antidrom impuls från trigeminala ganglion [2], som inducerar vasodilatation och en ökad kärlpermeabilitet [3].
• 
   
• 
   
• 
   
• Pga att vasodilatationen och alla andra svaren (se bild ovan) framkallas av nervaktivering är processen även direkt beroende av stimulering av nociceptorer och deras nervfibrer. Därför kallas processen neurogen inflammation.
• 
   
• 
   
• 7. I en tand med uttalad inflammation i pulpan (pulpit) kan en patient genomgå olika stadier där symtomfria perioder varvas med smärtupplevelser av olika typ och intensitet. Hur kan man förklara detta?
• Anti-inflammatoriska värktabletter kan tas mot pulpit och funkar i det korta loppet. Ibuprofen motverkar exempelvis prostaglandiner.
• 
   
• 
   
• Ibland kan symtomen vara värre på natten pga att man ligger ner, vilket förändrar trycket i pulpan och ger upphov till smärta. (Därför är man noggrann med att ex stridspiloter ska ha vitala och friska pulpor när de utsätts för kraftiga tryckförändringar).
• 
   
• 
   
• Inflammationen kan också variera i sin omfattning. Vid stark inflammation får man en allodyni (smärta som orsakas av en normalt inte smärtsam retning) och en resulterande hyperalgesi (minskad smärttröskel). Se seminarium 7/9.
• 
   
• 
   
• Endorfin, ett morfinliknande ämne med morfinliknande egenskaper, kan bildas av kroppen, exempelvis vid fysisk aktivitet. Detta resulterar i minskad smärtupplevelse.
• 
   
• 
   
• Under inflammationens olika stadier frigörs flera olika sorters signalsubstanser. Serotonin kan aktivera A-fibrer medan histamin aktiverar C-fibrer. Dessa skillnader i vilka signalsubstanser som A- och C-fibrer aktiveras av kan förklara de olika smärtstadierna hos en patient med pulpit, beroende på om det är A-fibrer eller C-fibrer som är mest aktiva.
• 
   
• 
   
• Förändringar i blodflöde och därmed också tillgängligt syre kan också spela en roll, då C-fibrer är mer resistenta mot minskat syretryck än vad A-fibrer är.
• 
   
• 
   
• Lägre pH leder till en aktivering av C-fibrer genom en sensitisering av deras TRPV1-receptorer (jonkanaler som känner igen capsaicin och vätejoner ß lågt pH).
• 
   
• 
   
• Även andra signalsubstanser som somatostatin och noradrenalin har visat sig kunna motverka smärta och därmed ge upphov till asymtomatisk pulpit. Dessa signalsubstanser tros dämpa inflammationsprocessen och samtidigt motverka aktiveringen av nociceptorer i pulpan.
• 
   
• 
   
• (Kliniskt kan man minska patientens upplevelse av smärta genom att utnyttja ”gate-kontroll” lokalt i dorsalhornet (Fysiologi från Termin 3). Beröringsafferenter kommer inhibera smärtupplevelsen. Genom att exempelvis hålla med fingret på stället där man ska sätta sin bedövning för att sedan dra bort fingret och direkt efteråt sätta in sprutan med bedövningsmedel kommer patienten inte känna smärta lika tydligt)
• 
   
• 
   
• 8. När pulpan är inflammerad kan detta leda till ett antal morfologiska och funktionella förändringar av pulpans nerver.
• a. Hur kan man t ex förklara att dentinet är känsligare om pulpan är inflammerad?
• 
   
• 
   
• i. Sprouting av nervterminalerna – fler förgreningar. Leder till att de receptiva fälten för varje nervfibrer blir större och börjar överlappa varandra.
• 
   
• 
   
• ii. Aktivering av tysta nociceptorer/inaktiva axoner
• 
   
• 
   
• iii. Sensitisering - se seminarium 7/9.
• 1. Perifer - Inflammatoriska mediatorer så som histamin, leukotriener och prostaglandiner påverkar nociceptorer och gör dem mer känsliga.
• 
   
• 
   
• 2. Central - ökad känslighet för smärta på spinal nivå som kan innebära ökad känslighet även i icke-skadad vävnad. Ökad frisättning av Ca2+ ger en ökad känslighet för smärta, kan leda till hyperalgesi (minskad smärttröskel)
• 
   
• 
   
• b. Vilka forskningsdata tyder på att en fungerande innervation är av betydelse för pulpans möjlighet att motstå t ex en djup kariesskada?
• Byers och Taylor jämförde reaktioner efter att pulpan blivit exponerad i innerverade och icke-innerverade tänder på råttor. De fann att frånvaron av sensoriska nerver fick en stor påverkan på vävnaden. De icke-innerverade tänderna visade en mer långtgående pulpanekros och mindre kvarvarande vital pulpvävnad jämfört med de innerverade tänderna. Det här tyder på att en fungerande innervation i pulpan är av betydelse för de inflammatoriska processerna och därmed pulpans försvar och reparation.
• 
   
• 
   
• 9. När kyla appliceras mot en tand med frisk pulpa uppstår en snabb och kortvarig smärtsensation. När en tand med kraftigt inflammerad pulpa stimuleras på samma sätt kan smärtreaktionen å andra sidan bli mycket kraftig och dessutom stanna kvar över längre tid.
• a. Nämn några patofysiologiska förändringar i innervationen som kan ligga bakom denna kliniska iakttagelse.
• 
   
• 
   
• i. Sprouting av nervterminalerna – fler förgreningar. Leder till att de receptiva fälten för varje nervfibrer blir större och börjar överlappa varandra.
• ii. Aktivering av tysta nociceptorer/inaktiva axoner
• iii. Sensitisering - se seminarium 7/9.
• 
   
• 
   
• Ökad mängd neuropeptider i intradentala nervändar.
• 
   
• 
   
• Tanden är (centralt) sentiserad vid en inflammation. Vid en inflammation aktiveras C-fibrerna och dessa finns mer centralt i pulpan och ger en djup och längre smärta. Tröskeln blir lägre för nociceptorerna (för värme, kyla etc) p.g.a. de inflammatoriska mediatorerna (kan även bero på central sensitisering).
• 
   
• 
   
• b. Vilka två av dessa patofysiologiska fenomen kan förmodas ligga bakom det faktum att de receptiva fälten a) blir större b) överlappar varandra mer än vad som är fallet vid frisk pulpa.
• a) Blir större: Det beror på att nervändarna vid en inflammation bildar nya förgreningar (Sprouting av nervterminalerna)
• 
   
• 
   
• b) Överlappar varandra mer än vad som är fallet vid frisk pulpa: Eftersom de receptiva fälten växer blir det även en större överlappning samtidigt som tysta nociceptorer/inaktiva axoner aktiveras.
• 
   
• 
   
• 10. Det förekommer att patienter utvecklar en mycket besvärande hypersensitivitet. Inte sällan uppkommer det efter en behandling av gingivit och marginal parodontit där dentin vid tandhalsen eller roten blottlagts.
• a. Vilka faktorer kan, på goda grunder, förmodas ligga bakom ett sådant tillstånd?
• Hypersensitivitet i dentinet uppkommer efter att dentinet blottas. Oftast är hypersensitiviteten belägen i den cervikala delen av tanden och patienten klagar på en skarp smärta som induceras av kall mat och drycker, tandborstning eller t.o.m. en lätt beröring på det exponerade dentinet. Smärtan uppkommer enligt den tidigare nämnda hydrodynamikteorin.
• 
   
• 
   
• När dentinet blottas kommer reparationsprocesser vid pulpa-dentinkomplexet normalt sett leda till en gradvis blockering av dentintubulis öppningar antingen genom dentinskleros och/eller bildande av irritationsdentin. Det här leder till att dentinet blir mindre känsligt.
• 
   
• 
   
• · Ibland kan dock dentintubuli förbli öppna, vilket kan bero på att pulpans försvarsmekanismer är satta ur spel eller pga intensiv och kontinuerlig irritation utifrån.
• 
   
• 
   
• · Skillnader i reparationsprocesserna mellan kronan och de cervikala delarna av pulpa-dentinkomplexet kan också vara en förklaring till att smärtan oftast uppstår vid tandhalsen och roten. Kronan är som bekant väldigt innerverad och de cervikala delarna är mindre innerverade. Alltså kan nerverna i sig spela en viktig roll i att reparera och försvara blottlagt dentin. Ju större innervation, ju större möjlighet har tanden att försvara det blottade dentinet.
• 
   
• 
   
• · Även hastigheten under vilket dentin blir blottat spelar roll. Ett tillbakadragande tandkött vid de cervikala delarna kan orsaka mycket snabbare blottning av dentin än vad som uppstår vid vanlig, långsam förslitning på ocklusalytan. Det här kan leda till att reparationsprocesser inte hinner äga rum i pulpan.
• 
   
• 
   
• b. Vilka principiellt olika möjligheter kan finnas till behandling av ett sådant tillstånd?
• Det bästa sättet är att blockera de öppna dentintubuli, vilket minskar dentinets känslighet. Om smärtan fortfarande är kvar kan det tyda på pulpit och en resulterande sensitisering av de intradentala nociceptorerna. Behandling av inflammationen kan därför minska smärtan.
• 
   
• 
   
• 11. Perifer nervstimulering kan, särskilt om den pågår under längre tid, ge upphov till strukturella och funktionella förändringar i centrala nervsystemet och därför påverka smärtupplevelsen. Ge ett eller flera exempel på påvisade förändringar som kan uppkomma.
• Det kan uppstå förändringar i nervbanor som deltar i fortledningen av smärtimpulser från periferin till de högre centra i hjärnan.
• 
   
• 
   
• Sigurdsson och Maixner visade på att lokalisationen av den smärtan i samband med pulpit är orsakad av sekundär hyperalgesi, som uppstår pga en central sensitisering. Se seminarium 7/9.
• (Från TP3MO1: Hyperalgesi innebär att man har en minskad tröskel för smärta. Hyperalgesi kan vara primär, och finns då i det skadade området, eller sekundär, då den finns i närliggande intakt vävnad. Central sensitisering, då en ökad frisättning av Ca2+ ger en ökad känslighet för smärta, kan leda till hyperalgesi.)
• 
   
• 
   
• Skador på tändernas nerver vilka orsakats av tandextraktion och pulpektomi (när man tar bort pulpan kliniskt) har visat sig leda till funktionella förändringar i trigeminuskärnans neuron (belägen vid hjärnstammen). Neuronen i trigeminuskärnan uppvisade en ökad spontan aktivitet och en expansion av deras receptiva fält, vilket indikerade att dem hade format nya kopplingar till perifera neuron ute i vävnaden som de normalt sett inte har.
• 
   
• 
   
• 12. På vilket sätt kan en patientens upplevelse av smärta från en pulpitisk tand vara kliniskt vägledande?
• Det är mycket som tyder på att patientens upplevelse av smärta faktiskt inte kan vara vägledande. Som värst kan pulpit orsaka väldigt svår smärta, men å andra sidan kan det också förekomma utan några som helst symptom (asymptomatisk pulpit).
• 
   
• 
   
• Patienten kan dessutom uppleva smärta även vid en omfattande pulpanekros, då endast ett fåtal nervfibrer i pulpan finns kvar. Därför kan man inte säga att pulpan är frisk enbart genom att testa den sensoriska responsen vid dental stimulering, då det fortfarande kan dölja sig en pulpit bakom.
• 
   
• 
   
• Med det sagt, beroende på om det är A-deltafibrer eller C-fibrer som aktiveras, kan patientens upplevelse av smärta variera. Detta kan vara kliniskt vägledande för att se hur långt gången pulpit är. Om skadan har nått djupt påverkas även C-fibrer, vilket ger upphov till den dova, molande smärtan.
• 
   
• 
   
• Den nekrotiska pulpan och de periradikulära vävnadernas sjukdomar
• 6. The microbiology of the necrotic pulp, sid 95-110.
• 
   
• 
   
• 1. Ge exempel på forskningsresultat som ger evidens för att mikroorganismer är den avgörande faktorn för uppkomsten för apikal parodontit?
• Apikal parodontit är kroppens svar på bakterietillväxt och frisättning av bakteriella element i rotkanalsystemet.
• 
   
• 
   
• Synen att mikroorganismer i rotkanalen spelar en nyckelroll vid uppkomst av apikal parodontit har inte alltid varit accepterad pga svårigheten att odla bakterier från människors rotkanaler. Det var även forskare som påstod att enbart substanserna som sipprar ut när pulpan gått i nekros orsakar apikal parodontit men man har motbevisat den teorin med hjälp av djurexperiment.
• 
   
• 
   
• Ett viktigt experiment utfördes av Kakehashi, Stanley och Fitzgerald 1965. Experimentet utgjordes av två olika grupper av råttor: ”konventionella” råttor, som var omgivna av mikroorganismer, samt germ-free (sterila) råttor. Man borrade hål i tänderna på råttorna och exponerade pulpan. Därefter fick råttorna springa runt i sina respektive miljöer, antingen med mikroorganismer närvarande eller sterila. Råttorna avlivades och efteråt tittade man i mikroskop på vad som hade hänt med pulpan.
• De konventionella råttorna hade nekrotiska pulpor och hade bildat periapikala abscesser med var (pus).
• De sterila råttorna hade reparerat sina pulpor med dentin och det hade inte bildats några periapikala abscesser.
• Det här visar på sambanet att mikroorganismer måste finnas närvarande för uppkomst av apikal parodontit.
• 
   
• 
   
• I ett annat experiment (Seminarium 7/9) tittade man på apor som hade apikal parodontit à plockade upp bakterier och analyserade vilken fördelning de hade à gör en cocktail med alla bakterier, men med lika fördelning mellan dem à stoppa in i apans tand igen à utveckling av AP igen à avliva apan à analysera bakterier igen àsamma fördelning mellan bakterierna som vid första fallet av AP à visat att AP orsakas av vissa bakterier.
• 
   
• 
   
• 2. Vilka tänkbara vägar in till pulpan kan mikroorganismer tänkas ta?
• Så länge pulpan är vital och har ett fungerande försvar kommer bakterier normalt sett att motverkas.
• Om däremot en djup karieslesion når pulpan kommer den massiva exponeringen för bakterier att så småningom orsaka att den inflammatoriska försvarsbarriären drar sig tillbaka och därmed ger bakterierna tillgång till pulpan. Det här sker även i tänder där pulpan exponerats pga trauma, frakturer eller sprickor samt iatrogena skador (uppstått i samband med behandling).
• 
   
•  
  • Bakterier kan komma in genom dentintubuli som blottas vid trauma, karies, fyllnings-/mikroläckage.
  • Direkta vägar in till rotkanalssystemet kan finnas i tänder med parodontala sjukdomar.
  • Från subgingivalt plack kan bakterier komma in i pulpan genom sidokanaler.
  • I slutstadiet av parodontit kan bakterier komma in genom apikala foramen.
  • Anachores, att bakterier från blodbanan spritt sig till inflammationsområdet – bakteriemi, är inte troligt.
• 3. På vilka två, principiellt olika, sätt kan mikroorganismer tänkas kolonisera rotkanalen?
• Mikroorganismer som koloniserar rotkanalen kan vara antingen i planktonisk form (fritt flytande, ensamma celler) eller adhererade till varandra och/eller till rotkanalens väggar (biofilm). Bakterier i planktonisk form kräver vätska, exempelvis exudat som bildas vid inflammation eller saliv.
• När bakterier packas tätt ihop och organiseras i ett extracellulärt matrix bildar de en biofilm. Rotinfektioner involverar ofta biofilmer som antingen kan vara intraradikulär eller extraradikulär.
• 
   
• 
   
• · Intraradikulär kolonisering – biofilmer växer på rotkanalens dentinväggar eller i nekrotisk vävnad. Mellan bakterierna finns det ett matrix som de bildat. Organisationen liknar den som finns i biofilmer på tandytan. Troligen består biofilmen av en öppen struktur som möjliggör näringsämnen och mikrobiella produkter att färdas in och ut ur den.
• 
   
• 
   
• · Extraradikulär kolonisering – de flesta mikroorganismer som orsakar apikal parodontit hittar man i vävnaden i den nekrotiska pulpan, men skadan i sig kan också dra till sig mikroorganismer. Dessa kan antingen vara fästa som en biofilm på rotapex eller förekomma i planktonisk form. Biofilmer på rotapex är polymikrobiella och inkluderar jästsvampar.
• Extraradikulära biofilmer har främst hittats i endodontiska fall med akuta symptom eller i fall som inte svarat på endodontisk behandling.
• Mikroorganismer kan också nå den periapikala vävnaden genom apikala foramen eller via sprickor i roten, antingen i planktonisk form eller inuti fagocyter.
• 
   
• 
   
• 4. Hur bildas i generella termer en biofilm?
• Först sker en adsorption av makromolekyler till vilka mikroorganismer sedan fäster in i. Co-adhesion av andra mikroorganismer leder till att bindningarna blir starkare. Förökning och metabolism av adhererande mikroorganismer resulterar slutligen i utvecklingen av ett organiserat mikrobiellt samhälle som befinner sig i balans med den omgivande miljön - mikrobiell homesotas. Mikrofloran i biofilmen är polymikrobiell och består av mikrokolonier som är inbäddade i ett extracellulärmatrix som har kanaler genom sig.
• 
   
• 
   
• Biofilmen är komplex och varierar från fall till fall. Den kan bestå av många olika arter och arterna kan samverka med varandra för att överföra ex resistensgener (fråga 9). Biofilmer har en hög resistens mot desinfektionsmedel och antibiotika, såsom klorhexidin.
• 
   
• 
   
• 
   
• 5. Hur har forskare skaffat sig kunskaper om biofilm i nekrotiska rotkanaler?
• Genom olika typer av mikroskopi: ljus-, transmissionselektron- (TEM) och svepelektronmikroskopi (SEM) in situ på extraherade tänder med apikal parodontit.
• 
   
• 
   
• 6. I många fall är kolonisationen av mikroorganismer begränsad till den nekrotiska rotkanalen. Det finns dock forskning som ger vid handen att sk extraradikulär kolonisation förekommer.
• a) Under vilka omständigheter kan sådan extraradikulär växt av mikroorganismer förekomma?
• Extraradikulära biofilmer har främst hittats i endodontiska fall med akuta symptom eller i fall som inte svarat på endodontisk behandling. Mikroorganismer kan också nå den periapikala vävnaden genom apikala foramen eller via sprickor i roten, antingen i planktonisk form och/eller inuti fagocyter.
• Det här kan man se vid apikala abscesser, som kan inhysa flertalet olika sorters mikroorganismer.
• 
   
• 
   
• b)Finns det några särskilda arter (species) som är associerade med extraradikulär kolonisation?
• Många arter har blivit identifierade, såsom jästsvamp, stavar, spiroketer och kocker. Ibland hittar man också Actinomyces. Radikulära cystor (se kapitel 7) kan också inhysa olika mikroorganismer.
• 
   
• 
   
• c) På vilket sätt kan extraradikulär kolonisation tänkas påverka resultatet av en rotbehandling på indikationen apikal parodontit?
• Ortograd behandling, dvs att man rengör uppifrån, kommer inte kunna eliminera infektionen. Dessa extraradikulära kolonisationer svarar därför ofta inte på rotbehandlingar.
• 
   
• 
   
• 7. Vilka faktorer kan, på goda grunder, förväntas påverka sammansättningen av mikrofloran i biofilmen i den obehandlade nekrotiska rotkanalen?
• Låg syrekoncentrationoch nivån på tillgängliga näringsämnenfrån värden är viktiga ekologiska faktorer i rotkanalen som avgör ifall mikroorganismer växer eller dör. Rotkanalens biofilm innehåller flera arter som har nära fysisk kontakt vilket i sin tur ökar möjligheten till både synergistiska och antagonistiska interaktioner sinsemellan. Inom tid så etableras ett artrikt mikrobiellt samhälle som stabiliseras där mikroorganismerna kan ta del av varandras egenskaper och därmed bli mer resistenta för yttre påverkan.
• För att rubba ett stabilt mikrobiellt samhälle måste man applicera mekaniska krafter (debridering – sårutvidgande operation) eller antiseptika.
• 
   
• 
   
• Ekologiska determinanter för sammansättningen av mikrofloran
  • Adhesion till rotkanalvävnaden
  • Coaggregation
  • Låg syrekoncentration och redoxpotential – gynnar obligata anaerober.
    • Låg syrekoncentrat. beror på att fakultativa anaerober konsumerar upp syret.
  • Näring (proteolytisk metabolism – kolhydrater används i liten utsträckning)
    • Nekrotisk vävnad
    • Vävnadsvätska
    • Exudat
    • Mikrobiella födeskedjor (food chains) – metaboliska slutprodukter från en bakterieart, såsom koldioxid, fungerar som näring för en annan bakterieart.
  • Mikrobiella interaktioner
    • Synergism
    • Antagonism
  • Endodontisk behandling
    • Mekanisk debridering (sårutvidgande operation)
    • Antimikrobiella agenter
• 
   
• 
   
• Primär apikal parodontit (vid en tand som inte behandlats tidigare):
• · Anaerober dominerar – ju längre tid som gått
• · Fakultativa finns i varierande mängd.
• · Liknar floran i djupa tandköttsfickor
• · Polymikrobiell, 2-10 species/kanal
• · Enterobakterier (bakterier från magtarmkanalen) och jästsvamp ovanliga.
• Sekundär apikal parodontit (stannar kvar även efter behandling – persistent):
• · Anaerober finns i varierande mängd.
• · Fakultativa dominerar – pga syre som kommit in efter behandlingen.
• · Liknar inte floran i djupa tandköttsfickor.
• · Enstaka arter, ibland monokultur – inte polymikrobiell.
• · Enterobakterier och jästsvamp vanliga – Enterococcus faecalis (fråga 11c).
• 
   
• 
   
• 8. Ge exempel på
• a) Synergism mellan mikroorganismer i den nekrotiska rotkanalen.
• Bakterierna inne i en biofilm interagerar med varandra metaboliskt, molekylärt och fysiskt vilket kan påverka fäste, tillväxt och överlevnad av arter på platsen, vilket gör att mikroorganismerna blir mer resistenta.
• Det sker även cell-cellsignalering som hjälper bakterier att anpassa sig efter och överleva förändringar i deras lokala miljö.
• 
   
• 
   
• · Coaggregation
• · Bibehållning av den anaeroba miljön via fakultativa anaeroberàgynnar obligat anaeroba
• · Födokedjor – food chains.
• · Gemensamt försvar
• · Enzymkomplentation för nedbrytning av makromolekyler - bakterier samarbetar för att tillsammans klara av att metabolisera komplexa glykoprotein som finns i saliven.
• b) Antagonism mellan mikroorganismer i den nekrotiska rotkanalen.
• En del metaboliska slutprodukter exempelvis väteperoxid, fettsyror och svavelföreningar kan ackumulera i koncentrationer som är inhibitoriska eller toxiska för andra arter. Dessutom kan en del arter frisätta bakteriociner som inhiberar andra bakteriearters tillväxt.
• 
   
• 
   
• · Konkurrens av utrymme och näringsämnen
• · Inhibitoriska metaboliska slutprodukter (ex väteperoxid, fettsyror och svavelföreningar)
• · Bakteriociner
• 
   
• 
   
• 9. Det är känt att mikroorganismer organiserade i biofilm utvecklar en förmåga att motstå (resistens) effekten av antiseptika och antibiotika.
• a) Hur kan sådan resistens uppstå?
• De olika lokala förhållandena i en biofilm (syrekoncentration, tillgång på näringsämnen etc) innebär att bakterier kan ändra sina genuttryck för att överleva, vilket kan leda till ökad virulens eller ökad resistens mot antimikrobiella ämnen. Orala bakterier kan använda sig av signalmolekyler, både inom sin egen art och till andra arter, som leder till att närliggande celler får andra egenskaper, såsom ökad motståndskraft mot antimikrobiella ämnen.
• 
   
• 
   
• Ett flertal studier har visat att biofilmen skyddar bakterierna från att avdödas av biocider (ämnen som kan döda levande organismer), desinficering respektive antibiotika. Reistensen är en egenskap som är relevant för rotinfektion. Jämfört med i planktonisk form kan en bakterie vara tusentals gånger mer resistent i en biofilm. Exempelvis tål S. sobrinus 300 gånger så hög koncentration av klorhexidin i en biofilm.
• 
   
• 
   
• Strukturen och den täta organisationen i biofilmens matrix begränsar penetrering av ämnena in till biofilmen, vilket gör att mikroorganismerna som är djupt inne i biofilmen förblir opåverkade. Ämnena kan också inaktiveras under processen.
• 
   
• 
   
• Dessutom har bakterierna inuti biofilmen en långsam tillväxt, vilket gör att de blir mindre känsliga än bakterier som växer fort.
• 
   
• 
   
• Bakterier i biofilmer kan också sakna det antigen på sig som ett visst antibiotika binder in till. Därmed upptäcks de inte av antibiotika.
• 
   
• 
   
• b)Ge ett exempel på utveckling av resistens som rönt stor uppmärksamhet inom klinisk endodonti på senare år.
• Enterococcus faecalis har lagts in i rotkanaler, antingen obehandlade eller pulpaöverkappade med kalciumhydroxid för att behandla pulpit. Dessa bakterier har då format biofilmer på rotkanalens väggar, vilket ökar bakteriens motståndskraft mot behandling. De klarar sig i olika koncentrationer av hydroxyljoner (OH-) och basiska pH-förändringar.
• 
   
• 
   
• 10. Mycket av kunskapen om den nekrotiska pulpans mikroflora har kommit till genom direktmikroskopi och odling. Mycket av denna kunskap har varit mycket värdefull men metoderna har flera inneboende problem. Vilka är de allvarligaste invändningarna mot de metoder som kommit till användning?
• Under många år var de olika metoderna för provtagning, transport, odling och identifikation otillräckliga för många mikroorganismer, oftast anaeroba mikroorganismer. Därmed så var falskt-negativa odlingar vanliga (ingen tillväxt fastän det fanns mikroorganismer i rotkanalen). Även falskt-positiva odlingar var vanliga (tillväxt av kontaminerande mikroorganismer som inte fanns i rotkanalen).
• 
   
• 
   
• · Provtagning
• o Platsen är inte tillgängligt för provtagning
• o Kontaminerat – från tänder, slemhinna, saliv, fingrar och instrument. Karies måste vara exkaverat. Fyllningar, kronor och tandsten måste avlägsnas.
• 
   
• 
   
• · Transport till labb
• o Mikroorganismer dör på vägen.
• o Övertillväxt av mikroorganismer.
• 
   
• 
   
• · Odling på labb
• o Otillräckligt medium för odling - exempelvis agar som inte uppfyller bakteriers näringskrav.
• o Inte tillräckligt anaerob miljö – de flesta bakterier i rotkanalerna är ju fakultativt/obligata anaerober.
• o Kan inte analysera icke-odlingsbara mikroorganismer.
• 
   
• 
   
• · Identifikation mha mikroskopi
• o Tidskrävande procedurer.
• o Dyrt.
• o Inte tillräckligt god taxonomi – orala bakterier är svåra att klassificera pga att man ännu inte kartlagt olika arters kännetecken tillräckligt bra.
• 11. Molekylär genetik har kommit till allt större användning för att studera den nekrotiska rotkanalens mikroflora på senare år.
• a) Vilka är fördelarna med en sådan teknik?
• Att inte behöva odla bakterier gör att man kan studera icke-odlingsbara bakterier ändå. Metoden som dominerar för tillfället är en form av FISH som är baserad på sekvensanalys av 16s subenheten i bakteriernas ribosomala RNA – 16s rRNA. Då har man en fluoroscerande prob som binder in till bakteriens rRNA.
• · Denna metod kan identifiera både kända och okända mikrobiella arter i provtagningar från infekterade rotkanaler.
• · Tar inte lika lång tid som bakterieodling (behöver inte odla).
• · Inte beroende av att bakterierna behöver överleva när man tar ut dem och att de senare på labbet fortfarande ska ha möjlighet att växa.
• b) Vilka nackdelar kan tänkas föreligga?
• · Man behöver DNA-prober som är specifika för att kunna identifiera bakterier. Annars vet man inte vilken bakterie som finns närvarande.
• · Man ser genotypen men inte fenotypen; man vet alltså inte just hur bakterien uppträder i biofilmen.
• · Man vet inte om det är DNA som kommer från från levande eller döda bakterier. När bakterien dör så är DNA fortfarande kvar och då vet man inte om det DNA man hittat är från just de bakterierna som ger patienten problem.
• 12. Vilka är utmärkande drag för de flesta av de bakterier som kan odlas ut från en obehandlad nekrotisk rotkanal?
• 
   
• 
   
• Primär apikal parodontit (vid en tand som inte behandlats tidigare):
• o Anaerober dominerar – ju längre tid som gått
• o Fakultativa finns i varierande mängd.
• o Liknar floran i djupa tandköttsfickor
• o Polymikrobiell, 2-10 species/kanal
• o Enterobakterier (bakterier från magtarmkanalen) och jästsvamp ovanliga.
• 
   
• 
   
• a) Ge exempel på några typiska rotkanalsbakterier.
• 
   
• 
   

Fakultativt anaeroba

Obligata anaeroba

• || Gram-positiva kocker || Streptococcus
• Enterococcus || Streptococcus
• Preptostreptococcus ||
• || Gram-positiva stavar || Actinomyces
• Lactobacilli || Actinomyces
• Lactobacillus
• Bifidobacterium
• Proponibacterium
• Eubacterium ||
• || Gram-negativa kocker || Neisseria || Veillonella ||
• || Gram-negativa stavar || Capnocytophaga
• Eikenella || Porphynomonas
• Prevotella
• Fusbacterium
• Selenomonas
• Campylobacter ||
• || Svamp || Candida || Spirochetes ||
• 
   
• S. mutans och Lactobacilli hittar man i tänder som har karies.
• 
   
• 
   
• S. sanguinis och S. salivarius hittas ofta i rotkanalen pga kontamination från saliv eller mikroläckage.
• 
   
• 
   
• Det förekommer även bakterier som kan tränga ut ur rotkanalen till den periapikala vävnaden, såsom Actinomyces israelii och Proprionibacterium propinicum.
• 
   
• 
   
• b)Nämn några omständigheter som kan tänkas kunna gynna växt av svamp (candida) i rotkanalen.
• Man har observerat svamp, tillsammans med bakterier, i rotkanaler som har varit exponerade till den orala miljön. Dem återfinns även i rotfyllda tänder med sekundär apikal parodontit. Man har även hittat en hög prevalens (40 %) bland småbarn som har nursing bottle caries. Småbarnen har fått dentoalveolara abscesser med var (pus), vilket gynnar tillväxt av svamp i munhålan.
• 
   
• 
   
• c) Enterococcus faecalis är en bakterieart som ofta förknippas med tänder där rotbehandling inte leder fram till en utläkning av apikal parodontit. Varifrån kan dessa bakterier tänkas härstamma?
• Fakultativt anaeroba tarmbakterier, såsom Enterococcus faecalis, hittas ofta i rotkanaler vid sekundär apikal parodontit. Man vet inte säkert vart bakterierna kommer från, om de finns där initialt eller om de lyckats komma in genom rotkanalerna pga bristfällig aseptik eller genom provisoriska förseglingar. Det finns även teorier om att de kommer från mat, såsom ost och korv.
• 
   
• 
   
• Enterococcus faecalis har lagts in i rotkanaler, antingen obehandlade eller pulpaöverkappade med kalciumhydroxid för att behandla pulpit. Dessa bakterier har då format biofilmer på rotkanalens väggar, vilket ökar bakteriens motståndskraft mot behandling. De klarar sig i olika koncentrationer av hydroxyljoner (OH-) och basiska pH-förändringar.
• 
   
• 
   
• (Staphylokocker förekommer ibland i rotkanaler, troligen som en inkräktare från huden)
• 
   
• 
   
• 13. Apikal parodontit är ofta en ”tyst sjukdom”, det vill säga att den föreligger utan symtom. Det förekommer dock att kraftiga tecken på infektion; värk, svullnad, abscessbildning, feber och allmänpåverkan uppträder. Några vetenskapliga rapporter har resultat som tyder på att symtom skulle vara kopplade till närvaron av specifika mikroorganismer. Vilka?
• Risken för symptom verkar öka i rotkanaler som har stora mängder av olika anaeroba arter. I vissa studier kopplas Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium och Eubacterium ihop med ökade symptom.
• 
   
• 
   
• Svartpigmenterade bakterier, såsom Porphyromonas och Prevotella, har dragit till sig stor uppmärksamhet. Studier av dessa svartpigmenterade bakterier i fall av apikal inflammation med eller utan symptom visar att närvaro av dem i mikrofloran ökar risken för symptom och abscessbildning. Det ska betonas att det även fanns flera fall då man inte kunde isolera dessa bakterier i symptomatiska fall.
• 
   
• 
   
• En studie påstår att det finns kopplingar mellan symptom och vissa kombinationer av bakterier. Därmed kan smärta vara associerat med en blandning av olika anaerober som utgörs av Peptostreptococcus och Prevotella.
• 
   
• 
   
• Svullnad var särskilt associerat med Eubacterium, Peptostreptococcus och Prevotella, speciellt om det fanns en kombination av de två sistnämnda.
• 
   
• 
   
• Fakultativt anaeroba tarmbakterier, såsom Enterococcus faecalis, hittas ofta i rotkanaler vid sekundär apikal parodontit. Där förekommer de tillsammans med Streptokocker och jästsvampar.
• 
   
• 
   
• 7. Apical periodontitis, sid 113-126.
• 
   
• 
   
• 1. Apikal parodontit orsakas av mikroorganismer i rotkanalsystemet. På vilket sätt är denna infektionssjukdom unik?
• Apikal parodontit har en viktig skyddsfunktion eftersom den begränsar bakterierna i rotkanalen och hindrar dem från att sprida sig till intilliggande benmärgsutrymmen och andra platser. Processen är unik i avseendet av att den inte kan utplåna infektionskällan. När pulpan nekrotiseras så kan inte försvarsmekanismerna komma djupt in i rotkanalen pga brist på vaskularisering. Försvarsmekanismer kan ta plats i den apikala marginalen av den nekrotiska vävnaden, men inte penetrera rotkanalen helt. Därmed så kan inte inflammationen läka utan blir kronisk om man inte får endodontiskt behandling.
• 
   
• 
   
• Apikal parodontit utvecklas vid en nedbrytning av pulpans vävnad och efterföljande infektioner i rotkanaler. Det är ett viktigt försvar för att kroppen ska kunna begränsa bakterierna till rotkanalen. Periapikal benresorption är en del av försvaret. När bakterier elimineras vid endodontisk behandling minskar inflammationen och ben kan återbildas. Apikal parodontit är kroppens svar på bakterietillväxt och frisättning av bakteriella element i rotsystemet.
• 
   
• 
   
• Inflammationer kan uppstå:
• 1) Lateralt, vid sidan om roten, via sidokanaler (juxtaradikulärt)
• 2) Runt roten (periradikulärt)
• 3) Vid apex (periapikalt).
• 
   
• 
   
• 
   
• 2. Kliniskt skiljer man mellan Asymtomatisk Apikal Parodontit och Symtomatisk Apikal Parodontit. Vilka kliniska sjukdomstecken är vanliga vid Symtomatisk apikal parodontit?
• Benresorption är den mest framträdande egenskapen i apikal parodontit och det är en oundviklig sidoeffekt av försvarsmekanismen. Benförlust syns på röntgenbild och är den kliniska huvudindikatorn att det sker en apikal parodontit. Skadan sker i ett tyst förlopp och kan vara symptomatiskt eller asymptomatiskt. Asymtomatisk apikal parodontit härstammar oftast från en biofilm.
• 
   
• 
   
• Symtomatisk apikal parodontit kan uppstå som ett resultat av en rubbad balans mellan värdens försvar och den bakteriella infektionen i den redan etablerade skadan. Men främst uppstår den av planktoniska bakteriers verkan, efter bakterierna trängt ur biofilmen i rotkanalerna. Apikal parodontit kan vara asymptomatiskt (vanligast) eller symptomatisk vid olika stadier av sjukdomsförloppet.
• 
   
• 
   
• De vanligaste kliniska sjukdomstecknen vid symtomatiskt apikal parodontit är smärta, ömhet vid bitkraft, perkussion eller palpation samt svullnad. Det kan även uppstå feber. Symtomen kan variera från milda till svåra. De svårare kliniska symtomen brukar uppstå när det lokala immunsvaret inte har lyckats att uppehålla infektionen vilket resulterar i en apikal abscess.
• 
   
• 
   
• Apikal parodontit kan även utvecklas, dock väldigt sällsynt, till ett livshotande tillstånd. Flegmonös spridning (=inflammation av bindväv) av infektionen till bindväv runt de övre luftvägarna, orbita, nacke eller hjärnan är farligt. Infektiösa ämnen kan även spridas i blodet och sätta sig i hjärtklaffarna.
• 
   
• 
   
• Många apikala parodontiter som inte kan ses med konventionell röntgen identifieras med CBCT – Cone Beam Computed Tomography.
• 
   
• 
   
• 3. På mikroskopisk (histologisk) nivå brukar man dela in vävnadsreaktionen som kan ses vid apikal parodontit i tre olika typer.
• a) Vilka?
• Apikalt granulom, apikal abscess och radikulärcysta.
• 
   
• 
   
• b)Ge en kortfattad karaktäristik av de tre olika typerna.
• Kliniskt och radiografiskt kan dessa inte särskiljas från varandra eller kännas igen, med ett undantag: om abscessen har en fistel.
• 
   
• 
   
• Apikalt granulom – Den vanligaste varianten och utgörs av en inflammatorisk lesion som framförallt består av lymfocyter, makrofager och plasmaceller. Även ett flertal fibroblaster och bindvävsfibrer som finns med ett stort antal kapillärer. I periferin så kan man ibland detektera ett försök av en inkapsling av den inflammatoriska lesionen. Apikalt granulom är ett tecken på att immunförsvaret har organiserat sig och försöker bekämpa bakterierna.
• Epitelproliferation, från Mallasez epiteliala rester, är ett vanligt fynd i långvarig apikal granulom. Cytokiner och tillväxtfaktorer som frisätts vid inflammationen sätter igång epitelproliferationen. Epitelcellerna kan bilda mer eller mindre sammanhängande strängar eller fästa sig till rotytan.
• 
   
• 
   
• Polymorphonukleära leukocyter (PMN) hittar man i ett varierande antal. De brukar ofta finnas nära bakteriefronten. Så småningom kan de även bilda en abscess.
• 
   
• 
   
• Det sker även benskleros (4) – stimulerad bennybildning.
• Apikal abscess - Varbildning inom lesionen. Döda bakterier och neutrofila granulocyter (PMN-celler). Abscessbildning kan reflektera ett skifte i ett redan existerande apikalt granulom, eller vara ett direkt resultat av en akut infektion. Rekrytering av PMN-celler har kraftigt ökat och i samband med deras intensiva aktivitet och död så frigörs det vävnadsdestruktiva element som resulterar i vävnadsnekros. Centralt inom lesionen blir det en varbildning medan perifert så kan den granulomatösa vävnaden fortfarande kvarstå i form av en tunn bindvävskapsel. Det sker en aktiv benresorption i periferin.
• 
   
• 
   
• 
   
• Apikal cysta/Radikulärcysta – Epitelklädd kavititet som innehåller vätska eller semi-fast material och är vanligtvis omgiven av tät bindväv. Kavititen brukar kläs av flerskiktat skivepitel som härstammar från Mallasez epitelrester. Apikala cystor kan också få en abscessbildning.
• Till skillnad från periapikala granulom så stabiliseras inte vissa apikala cystor. De kan expandera långsamt över tid (pga osmotiskt tryck som drar in vävnadsvätska) och eventuellt, om de inte behandlas, leda till en benresorption av betydlig omfattning (eller fraktur i käken). De delas in i fickcystor och äkta cystor – se nedan.
• 
   
• 
   
• 4. Radikulärcystor (eng. Apical Cyst) brukar delas in i två kategorier.
• a) Vilka?
• Fickcysta (pocket cyst) och äkta cysta (true cyst).
• b)Vad skiljer dem åt?
• 
   
• 
   
• En fickcysta är cysta som innehåller en säck-liknande, epitelklädd kavitet som är öppen mot och sammanhänger med rotkanalens utrymme. Den sitter alltså på roten. Ballongen sitter kvar på pumpen.
• 
   
• 
   
• En äkta cysta har ingen anslutning mellan kavititen och rotkanalens utrymme. Den sitter alltså avskiljd från roten. Ballongen har lossnat från pumpen.
• 
   
• 
   
• Det är oklart hur cystor bildas. Det finns två teorier:
• 
   
• 
   
• 1.Näringsbristteorin – ökning av epitelvolym à centrala nekroser (epitelcellerna längst in får ingen näring) à nekros à attraherar PMN à mikrokaviteter som flyter samman.
• 2.Abscessteorin – epitel utkläder inre ytan av en abscess. Cystbildningen förklaras alltså genom epitelcellers naturliga beteende i att bekläda exponerade bindvävsytor.
• 
   
• 
   
• Tillväxten av cystor beror på vävnadsvätska som dras in pga osmos.
• 
   
• 
   
• c) På vilket sätt kan åtskillnaden vara kliniskt relevant?
• Den epiteliala tillväxten inom en del radikulärcystor avstannar när de stimulerade faktorerna elimineras, exempelvis efter en ordentlig endodontisk behandling. Gör man rent rotkanalen så kommer en fickcysta att skrumpna ihop (teoretiskt sett), däremot ska man inte förvänta sig att en äkta cysta läker ut när man rotbehandlar. Äkta cystor kan behöva opereras bort (se föreläsningen, blond kille)
• 
   
• 
   
• 5. Den periapikala vävnadsreaktionen kan beskrivas i termer av att ha ett övergripande mål. Vilket?
• Det övergripande målet i den periapikala vävnadsreaktionen är att eliminera bakterier, vilket ffa PMN-cellerna gör. Alla andra processer och mediatorer kan ses som hjälpmedel för att uppnå det målet.
• 
   
• 
   
• Bakteriell infektion är en absolut förutsättning för att apikal parodontit skall framträda. Enbart en nekrotisk vävnad i pulparummet kan inte bibehålla en inflammatorisk i den periapikala vävnaden. Exempelvis kan en ischemisk skada vid trauma leda till pulpanekros utan att det uppstår någon inflammation i den periapikala vävnaden. Det här beror på att inga bakterier kommit in i pulpavävnaden.
• 
   
• 
   
• Anaeroba bakterier såsom Porphynomonas, Prevotella, Fusobacterium ochPeptostreptococcusärassocierade till symtomatisk och smärtsam apikal parodontit.
• 
   
• 
   
• 6. Den apikala vävnadsreaktionen kan också beskrivas som ett ”ställningskrig” mellan angriparna, bakterierna och kroppens försvarssystem. Frontlinjen i detta ”ställningskrig” kan under olika omständigheter vara belägen på olika nivåer. Vilka?
  • Intraradikulärt – inne i rotkanalen
• a) Mot kronan - bakteriefronten ligger belägen långt upp i tanden. Det här gör att man kan framkalla smärta kliniskt om man instrumenterar förbi bakteriefronten, ner i den vitala pulpan.
• b)Litet avstånd ifrån apikala foramen
  • På apikal foramen
  • Extraradikulärt - inom lesionen i sig. Extraradikulär infektion.
  • 
     
  • Bakterier som orsakar apikal parodontit ligger vanligtvis begränsade till rotkanalsutrymmet och kan sällan överleva i den apikala lesionen i sig.
  • I en kariesskada som orsakat en pulpanekros kan bakterier kolonisera sig ner längs pulpan och så småningom kommer frontlinjen att etablera sig i närheten av (intraradikulärt) eller på apikala foramens utgång [1, 2].
  • Eftersom PMN-cellerna har svårare att hantera bakterier som befinner sig i en biofilm så råder ett ställningskrig.
  • Bakterierna har fortfarande en möjlighet att hitta en väg ut till vävnaden och etablera sig där - extraradikulär infektion [3]. Det finns två typer:
• 1. Bakterier i kroniska abscesser med fistelbildning – bakterierna härstammar från rotkanalen, där PMN-cellerna inte lyckats döda dem pga bakteriernas förmåga att undgå fagocytos.
• Bakterierna kommer i de flesta fall att försvinna vid endodontisk behandling.
• 2. Klusterbildning av bakterierna i själva lesionen – en del bakterier kan växa i kluster och därmed finnas i själva lesionen (Actinomyces israelii och Propionibacterium propionicum). Det finns även bevis för att andra bakterier har liknande förmågor, såsom coaggregation mellan Fusobacterium nucleatum och Porphyromonas gingivalis.
• Dessa kluster kan bli för stora för fagocytos och därför kommer bakterierna att finnas kvar även efter endodontisk behandling.
• 
   
• 
   
• 3. (Biofilmsbildning på rotspetsen)
• 
   
• 
   
• 
   
• 7. Apikal parodontit kännetecknas av benresorption.
• a) Vilken typ av celler är ansvariga för benresorption?
• Benresorptionen ses som en negativ sidoeffekt av kampen som pågår mellan immunförsvaret och rotkanalsinfektionen.
• Själva benresorptionen utförs av osteoklasterna. Men för att osteoklasterna ska kunna aktiveras så behöver odontoblasterna i första hand aktiveras.
• 
   
• 
   
• b)Vilka är de viktigaste molekylära mediatorerna för att rekrytera och aktivera dessa celler?
• Cytokinerna IL-1β och TNF-β, vilka produceras av aktiverade makrofager (IL-1β) och T-lyfmocyter (TNF-β). Cyclooxygenas-produkter, såsom PGE2, deltar också i apikala benresorptionsprocessen.
• 
   
• 
   
• Osteoklasterna har inte receptorer för cytokinerna, utan cytokinerna binder istället till osteoblasterna som då kommer uttrycka RANK-ligand. Receptorerna för RANK-ligand hittar man på osteoklasterna och när RANK-ligand binder in till preosteoklaster och/eller osteoklaster leder det till benresorption. Denna process inhiberas av mediatorn OPG, som binder till osteoblasternas RANK-ligand och blockerar den.
• 
   
• 
   
• 
   
• c) Hur kan det komma sig att en patient kan uppvisa tecken/symtom på apikal parodontit utan att benresorption är synlig på röntgenbilden?
• I de tidiga stadierna vid apikal parodontit så är osteoklasterna många fler vilket leder till att jämvikten benbildning-benresorption tippas till benresorptions favör. För att benresorption ska synas radiografiskt så måste en särskild mängd ben förloras. Därmed så är tidiga lesioner under utveckling inte synliga på röntgenbilder.
• 
   
• 
   
• d)Förutom resorption av ben förekommer ofta en begränsad resorption av den affekterade tanden. Vilken betydelse kan detta ha för det kliniska arbetet vid en eventuell rotbehandling?
• Rotspetsen kan bli förkortad och den apikala änden av rotkanalen kan vidgas så att apikala foramens anatomi ändras. Det kan i sin tur leda till problematik eftersom man inte vet hur långt in man skall gå ner med filarna under rotbehandlingen - dvs. till det trängsta stället i rotkanalen. Om apikala foramen vidgas kan man inte veta hur djupt man ska gå med instrumenten.
• 
   
• 
   
• 
   
• 8. I den periapikala vävnadsreaktionen kan ofta beskrivas som ett jämviktstillstånd mellan de bakterierna och kroppens försvarssystem.
• a) Jämviktstillståndet kan emellertid rubbas såväl kvantitativt som kvalitativt. Hur då?
• Apikala granulom samt abscesser representerar två olika typer av jämviktstillstånd som etableras mellan bakterierna och kroppens försvarssystem.
• 
   
• 
   
• Ett apikalt granulom kan ibland utvecklas antingen till en akut apikal abscess eller till en kronisk abscess med fistel. Denna utveckling induceras troligtvis av ett skifte i jämviktstillståndet bakterie-värd. Skiftet kan vara kvantitativ eller kvalitativ, eller en kombination av båda.
• 
   
• 
   
• Kvantitativ – Om antalet bakterier som tar sig till lesionen plötsligt ökar så kommer det i sin tur att öka antalet PMN-celler (pga ökade kemotaktiska ämnen från komplementsystemet) samt leda till ökad kärlpermabilitet och extravasation av vätska. Denna process associeras med svullnad och smärta och kallas ”akutisering” (se nedan).
• 
   
• 
   
• Kvalitativ – En del bakterier har utvecklat mekanismer som gör att de kan undvika PMN-cellers fagocytos. Porphyromonas gingivalis har utvecklat en ”anti-fagocytiskt” kapsel och ett specifikt enzym som klyver antikroppen IgG och sedan maskerar sig själv med värdens Fab-fragment (som kommer från den kluvna antikroppen).
• Andra bakterier kan klyva komplementfaktorn C3b (möjliggör att makrofager lättare kan fagocytera bakterien – opsonisering) snabbare än vad den binder på bakteriens cellvägg.
• Allt detta gör att PMN-celler kommer att välla över i området utan någon förmåga att utplåna de infektiösa elementen. Makrofagerna kommer inte klara av att städa upp efter de många döda PMN-cellerna, vilket leder till varbildning och en bildning av en kronisk abscess med fistel.
• Som tidigare nämnts (fråga 6) kan en del bakterier växa i kluster (Actinomyces israelii och Propionibacterium propionicum). Dessa kluster kan bli för stora för fagocytos.
• 
   
• 
   
• b)En ”exacerbation” eller ”akutisering” av asymtomatisk apikal parodontit kan ibland uppstå. Vilka kan orsakerna till en sådan akutisering vara?
• Akutisering = en förvärring av asymtomatisk apikal parodontit till ett tillstånd med uppenbara symtom (smärta, ömhet, svullnad). Symtomen beror på periapikal ödembildning, när komplementsystemet orsakar degranulation hos mastceller och en ökad vasodilatation och kärlpermeabilitet. Eftersom inflammationen är omgiven av ben finns det bara en väg för svullnaden att ta sig – uppåt. Det här resulterar i att tanden trycks uppåt, ocklusalt, så mycket som parodontalligamenten tillåter à tanden blir extremt känslig för bitkraft.
• 
   
• 
   
• Jämviktstillståndet bakterier-kroppens försvarssystem kan rubbas kvantitativt. Om antalet bakterier som tar sig till lesionen plötsligt ökar så kommer det i sin tur att öka antalet PMN-celler (pga ökade kemotaktiska ämnen från komplementsystemet), samt leda till ökad kärlpermabilitet och extravasation av vätska. Denna process associeras med svullnad och smärta och kallas ”akutisering”.
• 
   
• 
   
• Utöver kvantitativ jämviktsrubbing kan en akutisering ha ett antal ytterligare orsaker:
• 1) Spontan – beror troligtvis på en ekologisk förändring inom rotkanalens mikroflora vilket gynnar tillväxt och spridning av särskilt aggressiva endodontiska patogener.
• 
   
• 
   
• 2) Iatrogen – Kan ske i samband med rotbehandling, som leder till att rotkanalens innehåll skjuts in till själva lesionen. Överinstrumentering – man har kommit för djupt in med sina instrument och hamnat utanför rotkanalen, vilket inducerar immunförsvarets att reagera på bakterierna.
• 
   
• 
   
• 3) Ökat näringsflöde – Till följd av mekanisk öppning och vidgning av apikala foramen blir det ett ökat flöde av näringsämnen in till den tidigare näringsfattiga rotkanalen. Blod och inflammatoriskt exudat som flödar in gynnar tillväxten av proteolytiska bakterier som man inte lyckats avlägsna vid rotbehandlingen.
• 
   
• 
   
• 9. En rad benämningar och indelningar av apikal parodontit förekommer. Vad innebär begreppen?
• Kursiverat från Thomas PowerPoint ”Kliniska diagnoser”.
• 
   
• 
   
• a) Normala periapikala förhållanden (syn. Apikalstatus utan anmärkning)
• i. Kliniska eller röntgenologiska tecken på apikal sjukdom saknas.
• 
   
• 
   
• ii. Ingen ömhet på tanden vid perkussion eller ocklusalt tryck.
• iii. Ingen känslighet vid palpation av slemhinna som täcker periapikala regionen.
• iv. Ingen fistelbildning, svullnad eller smärtsymtom.
• v. Inga djupa fickor vid sondering.
• vi. Röntgen: intakt lamina dura och periodontalspalt med normal bredd.
• b) Asymtomatisk apikal parodontit
• i. Kliniska och/eller röntgenologiska tecken på apikal parodontit föreligger men patienten är besvärsfri. Pulpan är nonsensibel (nekrotisk) eller tanden är rotfylld.
• 
   
• 
   
• ii. Långvarig periapikal inflammationsprocess - kronisk.
• iii. Inga kliniska tecken eller symtom.
• iv. Diagnosen ställs enbart vid nonsensibel pulpa (nekrotisk eller rotfylld).
• v. Röntgen: Synlig periapikal benresorption. Utveckling av asymptomatisk apikal parodontit kan pågå smygande utan någon notis och upptäckts ofta av regelbundna röntgenundersökningar.
• 
   
• 
   
• c) Symtomatisk apikal parodontit
• i. Kliniska och/eller röntgenologiska tecken på apikal parodontit föreligger och patienten uppvisar symtom i form av exempelvis smärta, ömhet, svullnad eller feber. Pulpan är nonsensibel (nekrotisk) eller tanden är rotfylld.
• 
   
• 
   
• ii. Kan utvecklas som en direkt följd av nedbrytning och infektion av en pulpa, då bakterier tar sig ner och ut genom rotkanalen.
• iii. Kan framträda i en tand med asymtomatisk apikal parodontit, vid rubbning av jämviktstillståndet bakterier-kroppens försvarssystem eller uppstå iatrogent vid rotbehandling (iatrogen akutisering).
• iv. Outhärdlig smärta som leder till att patienten söker vård.
• v. Ömhet vid perkussion.
• vi. Slemhinnan och benet runtomkring är känsliga vid palpation.
• vii. För tidig ocklusion av tanden pga ödembildning i det periapikala området à tanden trycks upp.
• d)Akut apical abscess
• i. Snabb progression
• ii. Spontan smärta, ömhet vid tryck, varbildning.
• iii. Eventuell svullnad av inblandade vävnader.
• iv. Spridningsvägar enligt ”path of least resistance” – oftast synligt dränage i munhålan eller i sinus maxillaris, men även i vävnader runt munnen (fråga 10).
• v. Väldigt smärtsamt i början – ett tryck byggs upp i det begränsade periapikala utrymmet vilket gör att den kortikala plattan, som ligger över, perforerar och var (pus) kommer att ansamlas i periostet à svår smärta
• 
   
• 
   
• e) Kronisk apikal abscess
• i. Fistelbildning ett typiskt kännetecken – en av kortikalplattorna har perforerats av inflammationen och det har bildats en fistel.
• 1. En fistel kan dränera i tandköttsfickan, längs periodontalligamenten, eller genom det alveolära benet.
• 2. Fisteln kan också leda in till sinus maxillaris och orsaka ensidig kronisk sinusit.
• 3. I ovanliga fall så kan en fistel dränera extraoralt genom huden.
• ii. Asymtomatisk eller svagt symtomatisk och patienten är ofta omedveten om dess existens.
• iii. Röntgen: Vanligtvis (men inte alltid) tillsammans med apikal radioluscens.
• f) Cellulit
• i. Symtomatisk ödematös inflammation – associerad med spridning av invasiva mikroorganismer genom bindväv och ansikte.
• ii. Diffus svullnad av faciala eller cervikala (hals) vävnader
• iii. Ofta som en följd av en apikal abscess som penetrerat benet, vilket leder till en spridning av var mellan ansiktsstrukturer.
• iv. Systemiska symtom – feber och sjukdomskänsla.
• v. Även symtom som kännetecknar en apikal abscess (eftersom cellulit ofta är en följd)
• vi. Livshotande komplikationer om infektionen sprider sig till bindväv som ligger längre bort – Ludwig’s angina (andnöd) och hjärnabscess.
• 
   
• 
   
• g) Condensing osteitis
• i. Överproduktion av ben periapikalt, ffa runt apex på molarer i underkäken och premolarer som haft en kronisk pulpit (låggradikt inflammatoriskt stimuli).
• ii. Pulpan kan antingen vara vital och kroniskt inflammerad eller nekrotisk.
• iii. Röntgen: Diffus radiopak lesion. Radiopaciteten kan (men inte alltid) försvinna efter rotbehandling eller tandextraktion
• 
   
• 
   
• 10. Vilka är de vanligaste spridningsvägarna för en apikal abscess?
• Spridningsvägar enligt ”path of least resistance” – oftast synligt dränage i munhålan eller i sinus maxillaris, men även i vävnader runt munnen.
• Spridningsvägen beror på rötternas lokalisering i relation till de omgivande anatomiska strukturerna:
• 1. Sublinguala utrymmet - i den sublinguala vävnaden ovanför M. mylohyoideus
• 2. Submandibulära utrymmet - under M. mylohyoideus
• 3. Palatinal abscess
• 4. Buccala utrymmet - mellan M. buccinator och huden ovanpå
• 5. Sinus maxillaris
• 6. Omslagsveck
• 
   
• 
   
• 
   
• Se även kronisk apikal abscess (fråga 9e): En fistel kan dränera i tandköttsfickan, längs periodontalligamenten, eller genom det alveolära benet. Fisteln kan också leda in till sinus maxillaris och orsaka ensidig kronisk sinusit. I ovanliga fall så kan en fistel dränera extraoralt genom huden.
• 
   
• 
   
• 
   
• 
   
• 8. Systemic complications of endodontic infections, sid 128-138.
• 
   
• 
   
• 1. Infektioner med ursprung i rotkanalen kan spridas och orsaka infektioner på andra platser i kroppen. På vilka tre principiellt olika sätt kan en sådan spridning ske?
• 1) Genom en akut periapikal abscess där pus, mikroorganismer och deras produkter sprids.
• 2) Genom en rotbehandling där mikroorganismerna dissemineras (sprids) till andra kroppsdelar genom cirkulationssystemet. Överinstrumering.
• 3) Genom frisläpp av bakteriella produkter och inflammatoriska mediatorer från en kronisk periapikal inflammatorisk lesion.
• 
   
• 
   
• 
   
• 2. Till vilka organ kan en apikal abscess under olyckliga omständigheter tänkas sprida sig?
• Oftast är abscesser begränsade i den orala regionen eftersom immunsvarets mål är att hindra spridning. Men det finns en möjlighet att den sprids längs fascior (bindvävshinna som omsluter kroppens muskler) och därmed når sinus maxillaris, hjärnan, sinus cavernosus (i kraniet), ögat eller mediastinum (rum i brösthålan mellan de båda lungsäckarna innehållande bl.a. hjärta, aorta, luft- och matstrupe.).
• 
   
• 
   
• · Hjärn- och lungabscesser orsakas av septiska emboli.
• · Orala bakterier från endodontiska infektioner kan andas in och orsaka svåra infektioner i lungorna
• · Osteomyelit (infektion i ben) kan uppstå från en endodontisk infektion.
• 3. Vad innebär begreppet bakteriemi?
• Bakteriemi innebär en bakteriell invasion i blodcirkulationen och deras dissemination via blodflödet genom kroppen. Spridning av orala bakterier via blodbanan. Bakteriemi kan uppstå pga kirurgiska eller andra invasiva ingrepp. Generellt sett är de asymtomatiska och tillfälliga (15-30 minuter) pga få antal bakterier i blodet. Mononukleära fagocyter och immunsystemet eliminerar dessutom de flesta bakterierna. Därför är tillfällig bakteriemi hos friska individer asymtomatisk och inget kliniskt problem.
• 
   
• 
   
• Hos individer som saknar normala skyddsmekanismer mot infektioner (compromised hosts) kan däremot bakterierna börja föröka sig i blodet, vilket leder till sepsis – blodförgiftning – och omfattande inflammatoriska svar. Har individen dessutom cancer, okontrollerad diabetes eller immunbrist (kroppens försämrade förmåga att producera antikroppar, ex HIV/AIDS) kan sepsis vara dödligt.
• 
   
• 
   
• Bakteriemi uppstår ofta vid dagliga orala aktiviteter, såsom vid tuggning, tandborstning, användande av tandtråd etc, men kan även uppstå vid endodontisk behandling (fråga 4). Det är upp till 8000 gånger mer sannolikt att bakteriemi orsakas av dagliga orala aktiviteter än tandvårdsbehandlingar. Förekomsten och omfattningen av bakteriemi av oralt ursprung är direkt kopplat till graden av inflammation och infektion i den orala miljön. Därför sker bakteriemi oftare hos individer med mycket plack och gingivit.
• 
   
• 
   
• 4. Hur ofta inträffar en bakteriemi i samband med endodontisk behandling?
• Mängden bakterier som kommer in i blodflödet beror på:
• 1) Storleken av apikala foramen.
• 2) Infektionsgraden i rotkanalen.
• 3) Metod för rotbehandlingen.
• 
   
• 
   
• Dock är det svårt att säga hur ofta bakteriemi förekommer eftersom det finns ett fåtal studier rapporterade kring det. Studierna som gjorts visar på en incidens på 10 % (Rahn et al.), 20 % (Heimdahl et al) och 42 % (Debelian et al), i samband med och efter en rotbehandling.
• 
   
• 
   
• 5. Vad är bakteriell (eller infektiös) endokardit?
• En mängd orala bakterier som förekommer vid bakteriell endokardit har isolerats i infekterade rotkanaler och periapikala lesioner.
• 
   
• 
   
• Bakteriemi anses vara en riskfaktor för att utveckla endokardit. Bakteriell endokardit är en bakteriell infektion i hjärtklaffarna och i endokardium (hjärtats inre hinna, bestående av epitelceller). Den benämns även med termen infektiös endokardit eftersom det också är andra mikroorganismer än bakterier som kan ge upphov till sjukdomen. Beroende på vilken mikroorganism som orsakar endokardit benämns den olika: streptokock- (vanligast), staphylokock- (näst vanligast), svampendokardit etc.
• 
   
• 
   
• Bakteriell endokardit förekommer oftast hos individer med medfödda eller förvärvade strukturella hjärtdefekter. Mikroorganismerna som orsakar bakteriell endokardit cirkulerar i blodet och adhererar till hjärtklaffarna, där de formar små samhällen. Sedan förökar de sig och läcker ut till blodet igen, vilket resulterar i en konstant bakteriemi.
• 
   
• 
   
• Anledningen till att streptokockendokardit är vanligast beror på streptokockers förmåga att producera extracellulära polysackarider (EPS), vilket ger dem en utmärkt adhesionsförmåga (precis som S. mutans vid karies, se kariologi).
• 
   
• 
   
• Staphylococcus aureus kan t.o.m. infektera normala hjärtklaffar och hittas oftast hos drogmissbrukare som använder sprutor (intravenös injicering).
• 
   
• 
   
• Symptomen är ospecifika och innefattar feber, sjukdomskänsla, anorexi, hjärtblåsljud, splenomegali (förstöring av mjälten), anemi (blodbrist) och viktnedgång.
• 
   
• 
   
• Innan antibiotika fanns tillgängligt var dödligheten vid bakteriell endokardit 100 %. Idag ligger den på mindre än 10 % för streptokock- och 30 % för staphylokockendokardit.
• 
   
• 
   
• Idag anses inte teorin kring orala fokalinfektioner (fråga 8) stämma. Trots det frågar läkare fortfarande om patienter med bakteriell endokardit varit hos tandläkaren de senaste månaderna. Om svaret är ja beskylls då ofta tandvården som orsaken till patientens sjukdom. Detta trots att det finns flera studier som visar på att kopplingen tandvård-bakteriell endokardit är väldigt svag (möjligtvis undantaget tandextraktioner). God munhälsa och tillgång till högkvalitativ tandvård är den viktigaste faktorn för att reducera risken för bakteriell endokardit.
• 
   
• 
   
• 6. Vilka är rekommendationerna avseende antibiotikaprofylax som de är angivna av AHA (American Heart Association)?
• AHA rekommenderar att bara patienter som löper störst risk för att utveckla bakteriell endokardit ska ta kortvariga antibiotikakurer i preventivt syfte (antibiotikaprofylax) innan behandlingar:
• · Behandlingar som påverkar tandköttsvävnad eller den periapikala regionen av tanden, eller som perforerar munslemhinnan.
• · Endodontiska behandlingar som påverkar den periapikala regionen, såsom dränering av abscesser och överinstrumentering förbi apikala foramen.
• · Hos patienter med dålig munhälsa kan behandlingar som inte kvalificerar sig enligt ovan orsaka kraftiga blödningar.
• · I dessa fall kan man också använda antibiotikaprofylax. Tandläkaren är alltid ansvarig för huruvida profylax ska användas eller inte.
• 
   
• 
   
• Patienterna inkluderar sådana med:
• · Artificiella hjärtklaffar.
• · Tidigare fall av bakteriell endokardit.
• · Vissa medfödda hjärtproblem.
• · Hjärttransplantationer som utvecklat hjärtklaffsproblem.
• 
   
• 
   
• Antibiotikaprofylax är mest effektiv när den ges preoperativt i doser som är tillräckliga för att säkerställa adekvata koncentrationer av antibiotika i blodet under ingreppet och 10 timmar efter ingreppet.
  • Rekommendationen är att man ger en dos (2g) amoxicillin oralt 1 timme innan ingreppet.
  • Pat som inte kan ta/absorbera mediciner oralt kan få 2g ampicillin intramuskulärt eller intravenöst precis innan ingreppet.
  • Pat som har allergi mot penicillin kan få 600 mg clindamycin.
• Antibiotikaprofylax bör inte användas på patienter med kraftigt försämrat immunförsvar, leukemi (”blodcancer”) eller dem som fått benmärgstransplantationer.
• 
   
• 
   
• Pat som ska genomgå organtransplantation (ex hjärta, njure, lever) bör få sina endodontiska behandlingar genomförda i god tid innan transplantationen. Det här beror på att pat får en ökad infektionsrisk vid insättandet av immunnedsättande mediciner i samband med organtransplantationen.
• 
   
• 
   
• 7. Vilka är skälen till att rekommendationer av den här typen kan behöva revideras?
• Effekten av antibiotikaprofylax mot bakteriell endokardit har aldrig bevisats och kommer troligen aldrig bevisas pga sjukdomens sällsynthet och för att studier inte kan utföras med kontrollgrupper som inte får antibiotikaprofylax (oetiskt).
• 
   
• 
   
• Avsaknaden på bevis för kopplingen tandvårdsbehandling-bakteriell endokardit, rapportering av fall där antibiotikaprofylax inte alls lyckats motverka sjukdomen, ogynsamma förhållandena i kostnad-nytta och risk-nytta samt faran för antibiotikaresistens har gjort att de nuvarande rekommendationerna har ifrågasatts. Det har föreslagits att antibiotikaprofylax istället bara borde ges till patienter med konstgjorda hjärtklaffar eller som haft tidigare endokardit, vid ingrepp som resulterar i höggradig bakteriemi: vid tandextraktioner och operationer på tandköttet (ex implantat).
• 
   
• 
   
• Eftersom bakteriell endokardit troligen beror på dålig munhälsa är det viktigare att patienter i riskzonen uppmuntras hålla en god munhälsa.
• 
   
• 
   
• I Sverige ger man inte antibiotikaprofylax för patienten som har haft tidigare endokardit innan (inte heller i Storbritannien). Detta beror framförallt pga av möjlig resistensutveckling mot antibiotika vid överbrukning. Man får göra en individuell bedömning för varje pat.
• 
   
• 
   
• 8. Vad innebär begreppet fokalinfektion?
• Den amerikanske tandläkaren W.D Miller uppmärksammade ett samband mellan orala infektioner och systemiska sjukdomar. Därefter kom den engelske läkaren W. Hunter att introducera termen oral sepsis, som innebar att utöver dissemination av bakterier från munhålan så agerar bakterierna specifikt och selektivt på olika målorgan genom att frigöra toxiner och därmed ge upphov till systemiska effekter.
• 
   
• 
   
• Läkaren F. Billings ersatte termen oral sepsis med ordet fokalinfektion = infektion som är lokaliserad till ett speciellt område i kroppen (fokus) från vilket den kan spridas till andra delar av kroppen. Med andra ord uppstår fokalinfektion när mikroorganismer disseminerar från ett lokalt infektionsområde och etablerar sig själva någon annanstans i kroppen som en sekundär infektion. När en oral infektion är källan (fokus) till en fokalinfektion så används termen oral fokalinfektion. Dental fokalinfektion antyder att en infekterad tand är källan (fokus).
• 
   
• 
   
• Man trodde att dental fokalinfektion vid apikal parodontit kunde leda till flera systemiska sjukdomar som påverkade hjärnan, ögonen, lungorna, hjärtat, levern, leder och hud. Därför extraherade man även friska tänder för att motverka systemiska sjukdomar, vilket resulterade i att endodontisk behandling nästan försvann helt från USA under många år. Senare kom man fram till att etiologin för många systemiska sjukdomar inte alls var dental fokalinfektion, varpå teorin om dental fokalinfektion förkastades.
• 
   
• 
   
• 
   
• 9. På senare år har ett möjligt samband mellan orala infektioner och hjärt-kärlsjukdom uppmärksammats. Nämn några data från senare års forskning som gjort att dessa eventuella samband uppmärksammats.
• Data från Finland på manliga patienter har visat på en signifikant koppling mellan dentala infektioner och ffa parodontala sjukdomar till hjärt-kärlsjukdom. På senare tid har det kommit många rapporter som visat på liknande samband.
• 
   
• 
   
• Man tror idag att systemiska inflammationer har gemensamma utlösningsmekanismer i form av inflammatoriska mediatorer (IL-1β, IL-6, TNF-α, PGE2) och att systemiska inflammationer därför uppkommer oftare hos individer med hyperinflammatoriska monocyter/makrofager pga att de sekrerar tre-tio gånger så mycket mer av dessa mediatorer när de kommer i kontakt med lipopolysackarider jämfört med vanliga makrofager (LPS, förekommer rikligt i cellväggen hos gramnegativa bakterier). Vid exempelvis apikal parodontit produceras dessa inflammatoriska mediatorer, vilket innebär att det kan finnas en koppling till hjärt-kärlsjukdomar.
• 
   
• 
   
• Det finns även exempel på när man hittat DNA från de orala bakterierna Porphyromonas gingivalis och Prevotella intermedia i fettinlagringar på kärl, vilket indikerar att orala bakterier har en roll att spela vid utveckling av ateroskleros.
• 
   
• 
   
•