Endodonti sammanfattning

TERAPI – LD

- Endodonti = läran om ”inuti tanden”

Pulpabevarande behandling (allmäntandvård)

- Försöker bevara pulpan

- En tand med en levande pulpa mår bäst

Ortograd behandling (allmäntandvård)

- Ovanifrån, går genom kronan och ner i rotkanalen

- Rensar med filar, rf med guttaperka

- Rotfyllningen ska vara tät så bakterierna dör av näringsbrist

Retrograd behandling (specialisttandvård)

- Underifrån, går genom rotspetsen och upp i rotkanalen

- Indikationer

• o Vid hinder i kanalen såsom stift, frakturerade filar eller obliteration av pulpan
• o Vid utebliven läkning där ortograd revisionsbehandling inte är lämplig (sekundär AP)

- Fäller lambå à apicectomi (kapar rotspets) à rensar rotkanal à försluter à bakterier kvävs

Rotfyllda tänder har högre frakturrisk

- Vid rf avlägsnas pulpan och även nerverna i den à känner inte för hård påbitning à frakturrisk

- Nerverna i pulpan ska inte förväxlas med dom i parodontalspalter som också känner bitkrafter

- Vi har avverkat tandsubstans vid kavumprep och dentin vid instrumentering (tillformning av kanal inför rf) vilket gör tanden svagare.

Pulpan saknar självläkningsförmåga

- Saknar epitel och kan därför inte självläka, en liten exponering mot munhålan kan därför leda till att bakterier tar sig in i pulpan

- Odontoblaster är postmitotiska och kan inte dela sig

- Pulpan är ett stängt rum och skyddas på så sätt om den är vital

- Blir pulpan nekrotisk är det stängda rummet negativt eftersom bakterier kan ta sig ner via dentinkanaler eller sprickor och käka upp näringsämnen i pulpan

- Bakterierna förökar sig, dör så småningom och läcker då ut cellväggar och produkter

- Cellväggarna och produkterna tränger ut genom apex à inducerar bennedbrytning genom osteoklaster som en försvarsmekanism mot osteomyelit à benet ersätts med kärlrik granulationsvävnad och vi får en apikal parodontit

Endodontisk behandling idag

- Vanligaste orsak till endo behandling är karies trots att kariesprevalensen minskat senaste 30 åren

- Antalet rf tänder har ändå ökat pga att man idag har kvar fler tänder som kan behandlas, tidigare exade man molarer istället för att rf

- Tekniken har blivit bättre men lyckandefrekvensen på 50-75% i allmän-tv är samma idag pga de svårbehandlade molarerna

- Största riskfaktorn för apikal parodontit är en rf tand (Kirkevang & Wenzel 2003)

Tänder har pulpadiagnos + apikal vävnads diagnos

Pulpans diagnoser

- Kliniskt frisk pulpa

• o Pat upplever inga besvär från tanden och vid stimulering är pulpan sensibel

- Asymptomatisk pulpit (inflammation i pulpan)

• o Pat upplever inga besvär från tanden och vid stimulering är pulpan sensibel
• o Föreligger dock tecken på pulpainflammation såsom kariesskada in till pulpa eller intern rotresorption på röntgen

- Symptomatisk pulpit

• o Pulpan är sensibel
• o Intermittent eller kontinuerlig smärta som ofta kan provoceras med termiska stimuli

- Pulpanekros

• o Pulpan saknas fungerande cirkulation och betraktas som död

- Utrensad kanal

• o Vid diagnostillfället är pulpavävnaden avlägsnad och uppgifter om ursprungsdiagnos saknas
• o Påbörjad rotfyllning

- Rotfylld kanal

• o Kanalen är helt eller delvis rotfylld

Apikala vävnadens diagnoser

- Apikalstatus utan anmärkning

• o Kliniska eller röntgen tecken på apikal sjukdom saknas
• o Intakt p-spalt och vi kan följa lamina dura

- Asymptomatisk apikal parodontit (vanligast)

• o Pulpan är nonsebsibel (nekrotisk) eller tanden är rotfylld
• o Kliniska eller röntgen tecken på apikal parodontit finns och pat är symtomfri

- Symptomatisk apikal parodontit

• o Pulpan är nonsebsibel (nekrotisk) eller tanden är rotfylld
• o Kliniska eller röntgen tecken på apikal parodontit finns och pat har symtom
• o Smärta, ömhet, svullnad, feber

Möjliga orsaker till pulpit

- Karies – vanligast

- Fraktur

- Sprickor

- Preparationer/restaurationer – har preppat för en krona och tanden blir känslig

- Tandborstskador

- Bruxism

Smärta är ingen bra prediktor för hur sjuk en tand är

- Eftersom en irreversibel pulpit kan vara både utan smärta (vanligast) och med smärta

- Reversibel pulpit, frisk exponerad pulpa à direkt pulpaöverkappning eller partiell pulpotomi

- Irreversibel pulpit, tveksam prognos för pulpan, smärta i kombination med karies, spricka, fraktur à pulpektomi, förutom hos outvecklade tänder där pulpotomi är bättre.

- Sämre prognos att överkappa en karierad tand där patienten har symtom jämfört om patienten är asymtomatisk

Diagnosfaktorer	Reversibel pulpit	Irreversibel pupit
Typ av smärta	Kort, huggande smärta	Ihållande, uttalad smärta
Sensibel för kyla och el	Ja	Ja
Spontan tandvärk	Nej	Ja
Förlängd känslighet för kyla/värme	Nej Sekunder, minuter vid kyla	Ja Timmar vid kyla och värme
Förlängd blödningstid för pulpan	Nej	Ja
Svullnad	Nej (pga pulpan slutet rum)	Nej
Röntgenfynd (vidgad perspalt)	Nej	Möjligen
Ökad mobilitet	Nej	Möjligen (involverar PDL)
Känslig för perkussion/påbitning	Nej	Möjligen
Smärtlindring av kyla	Nej	Möjligen

Indikationer för rotfyllning

Vid vital pulpa = inga bakterier eller infektion i pulpan

4. Trauma vid olycka eller preptrauma av oss, särskilt hos barn med stora pulpor

Vid pulpit = inflammation i pulpan, behöver inte innebära att man har bakterier och infektion i pulpan

7. Tandborstskador

Vid icke-vital pulpa

8. Nekrotisk pulpa

- Senstest för att veta om pulpan saknar fungerande blodcirkulation och är nekrotisk

- Pulpan kan vara nekrotisk pga trauma utan att för den delen vara infekterad av bakterier

- Dock en tidsfråga innan bakterierna tränger in och därför rf man tanden

9. Apikal parodontit

- Bakterier finns nu i pulpan men har inte trängt ut apikalt

- Bakteriernas cellväggar och produkter orsakar bennedbrytningen

- Får man dock värk, feber och svullnad kan bakterierna ha trängt ut i en extraradikulär biofilm

10. Rotfylld tand

- Tanden har sekundär apikal parodontit

- Ny protetik ska göras på en redan protetikförsedd tand och då måste man rf igen pga bakterier kommer in när man öppnar upp

Syfte med rotbehandlingen

- Avlägsna pulpavävnad i vital tand

- Avlägsna infekterad vävnad i nekrotisk tand

- Skapa åtkomlighet för antibakteriella medel

- Förbereda kanalen för rotfyllning som kapslar in bakterier eller förhindrar dom från att komma in

Viktigt på tentan – pulpektomi och rf görs på vital pulpa, rotbehandling och rf på icke-vital pulpa

Terapier för vital pulpa

1. Stegvis exkavering (bibehållen pulpa, pulpabevarande)

- Indicerat vid kariesskada djupare än 2/3 av dentinet och då det finns stor risk för pulpalesion vid exkavering

- Kariesfritt i periferin, lämnar lite karies vid pulpan som täcks av kalciumhydroxid som stimulerar bildning av reparativt dentin, temporär fyllning i form av IRM eller glasjonomer

- Vänta minst 3 mån innan du öppnar upp igen och exkaverar resterande karies och fyller permanent

- Viktigaste är att ha en tät temporär fyllning

2. Pulpaöverkappning (pulpabevarande)

- Direkt överkappning = vid liten pulpalesion som är kariesfri

• o Lägger kalciumhydroxid på pulpan och sen en fyllning

- Partiell pulpotomi/överkappning ad modum cvek = vid större pulpalesion pga karies eller trauma

• o Ta bort blodkoagel
• o Ta bort 1-2mm av pulpan med highspeed för att ta bort infekterad vävnad och göra plats för sårförbandet
• o Få hemostas med bomullspellet i klorhexidin eller koksalt
• o Sårförband med kalciumhydroxid, ”skydd” med glasjonomer som gör att vi kan etsa och bonda, fyller sen med komposit

+ Enkelt, billigt, vid lyckat resultat behåller pulpan sin vitalitet

- Sämre prognos om karies tagit sig in i pulpan

- Pulpan kan obliterera och försvåra en efterföljande rotbehandling

Faktorer som påverkar prognosen vid pulpaöverkappning och partiell pulpotomi

- Typ av skada – sämre prognos om det görs vid kariesskador där bakterier har orsakat inflammation än vid trauma och preparationsskador

- Patientens ålder – unga tänder läker bättre pga att de har mer celler och kärl, äldre tänder har mindre celler, fler fibrer, är mineraliserade, mindre pulparum

- Storlek och lokalisation av exponerad pulpa – sämre prognos vid stora lesioner, oklart hur lokalisationen påverkar

- Handhavande – jobba aseptiskt, få hemostas, avlägsna blodkoagel där bakterier kan finnas, applicera överkappningsmaterial på såret försiktigt så det inte orsakar en inflammation – överväg pulpektomi om det fortsätter blöda

- Permanenta restaurationen – ska vara tät och inte läcka

Uppföljning av tänder som fått direkt överkappning/partiell pulpotomi

- Görs pga ökad risk för infektion och pulpanekros efter behandlingarna

- Efter 1 vecka

• o Närvaro/frånvaro av symtom – dessa ska försvinna efter några veckor
• o Om det finns symtom – senstest, palpöm, perkussionsöm, avvakta

- Efter 6 månader och därefter årligen:

• o Symtom
• o Svar på termiska stimuli - frånvarande, korta, förlängda
• o Senstest på el - pos/neg
• o Titta så fyllningen är tät och inte har läckage
• o Periapikala förändringar på röntgen
• o Radiografiskt kontrollera “bridge formation” (reparativt dentin som bildats av sekundära odontoblaster vid överkappning med kalciumhydroxid)

- Behandlingen är lyckad vid

• o Ingen historia av spontan smärta
• o Ett positivt svar på eltest
• o Normalt utseende på röntgen
• o Outvecklade tänder med fortsatt rotslutning (även om man fått negativt svar på eltest)
   

3. Pulpotomi (pulpabevarande)

- Indicerat vid rötter som inte är fullt utvecklade med syftet att möjliggöra fortsatt rotutveckling

- Tar bort kronpulpan och lägger ett stopp i form av kalciumhydroxid så den vitala pulpan under i roten kan fortsätta utvecklas

4. Pulpektomi och rotfyllning

- Tar bort hela pulpan, formar kanalen och rotfyller för att undvika infektion av bakterier i rotkanaler

- Roten ska vara färdigutvecklad vid pulpektomi, annars risk för fraktur och att roten inte utvecklas

- Indikationer

• o Irreversibel pulpit – infl. är lokal i kronpulpan, men rotkanalerna är oftast fria från bakterier
• o Trauma där överkappning inte är lämplig – kronpulpan är skadad och roten färdigutvecklad
• o Vid tveksam prognos för överkappning och partiell pulpotpmi
• o Teknisk indikation – för att skapa retention vid protetik, efter rotresektion

- Behandlingsgång

• o Avlägsnar pulpavävnaden
• o Formar kanalen med instrument
• o Försluter tätt med rotfyllning och försegling
• o Görs vid ett behandlingstillfälle eller två vid tidsbrist, tveksam prognos, symtom (smärta, svullnad, fistel, apikal varbildning och blödning)

- Prognosen är 90-97% vid god aseptik och kvalitet på rotfyllningen

• o Försämrad prognos om vi inte jobbar aseptiskt à läcker in bakterier à infektion
• o Med tanke på att indikationerna för pulpektomi innebär att rotkanalerna oftast är fria från bakterier är det då vi som orsakat infektionen
   

Terapier för icke-vital pulpa

1. Rotbehandling och rotfyllning

- Indikationer

• o Apikal parodontit via primärbehandling eller revisionsbehandling
• o Pulpanekros

- Behandlingsgång

• o Avlägsnar pulpavävnaden
• o Formar kanalen med instrument
• o Avlägsnar bakterier (OBS! skillnad mot vital pulpa och pulpektomi)
• o Försluter tätt med rotfyllning och försegling
• o Görs vid ett behandlingstillfälle eller två vid tidsbrist, tveksam prognos, symtom (smärta, svullnad, fistel, apikal varbildning och blödning)

- Prognosen är 85% vid kontrollerade former (på uni, specialister) och 50-75% vid allmän-tv (25-50% har alltså sekundär apikal parodontit) och beror på

(Medelvärde av Strindberg 1956, Seltzer et al 1963, Engström et al 1964, Kerekes & Tronstad 1979, Byström 1987, Sjögren et al 1990)

• o Grad av aseptik - Ta bort fyllningar, karies, tandsten, plack, kronor

Använd kofferdam, sterila instrument

Stäng rotkanalerna mellan behandlingstillfällen

Tvätta arbetsfältet med väteperoxid och jodsprit

Spola med Dakins lösning och EDTA

Antibakteriella inlägg – kalciumhydroxid, jodjodkalium

• o Mängd kvarvarande bakterier – ju mer vi lämnar kvar ju sämre prognos
• o Kvalitet på rotfyllningen – ska vara tät så det inte läcker in näring apikalt till bakterier
• o Extraradikulära bakterier – försämrar prognosen om bakterier finns utanpå roten

- I flerrotiga tänder kan det finnas både nekrotiska och vitala röter, dock en tidsfråga innan alla rötter blir nekrotiska

2. Revision av rotfyllning på tidigare rotfylld tand

- Indikationer

• o Teknisk indikation – optimera rotfyllningen för att skapa retention vid protetik
• o Kvarstående infektion (sekundär AP) – om läkningsbilden inte blivit bättre på 4 år

- Behandlingsgång

• o Avlägsnar rotfyllningen
• o Formar kanalen med instrument
• o Avlägsnar bakterier (OBS! skillnad mot vital pulpa och pulpektomi)
• o Försluter tätt med rotfyllning och försegling
• o Görs vid ett behandlingstillfälle eller vid tidsbrist två

- Prognosen är 47-77% vid sekundär apikal parod, 94-98% vid teknisk indikation och beror på (Sjögren et al. 1993, Bergenholtz et al. 1979, Allen et al. 1989)

• o Grad av aseptik
• o Mängd kvarvarande bakterier
• o Typ av bakterier – bakterierna är mer motståndskraftiga än vid en primär infektion
• o Kvalitet på rotfyllningen
• o Extraradikulära bakterier

Risken för en tand med obehandlad AP jämfört med rotfylld tand med AP

- Farligast att gå runt med den obehandlade tanden eftersom volymen bakterier är större i den

- En obehandlad AP kan leda till osteomyelit och spridning med svullnader

Arbetsgång – ortograd behandling

1. Desinfektion av arbetsfältet

- Kofferdam för att få torrt och få bort alla bakterier på tanden

- Annars kan bakterierna komma in i tanden när vi öppnar upp

- Desinfektera tanden med 30% väteperoxid som denaturerar proteiner tills det slutar bubbla, fortsätter det bubbla finns det läckage i arbetsfältet

- Desinfektera med 5% jodsprit två cm runt tanden

2. Mekanisk behandling/instrumentering

- Syfte

• o Avlägsna vital och infekterad vävnad, minska näringstillgången för bakterier
• o Ge åtkomst för kemisk antimikrobiell behandling
• o Forma kanalen för rotfyllningen

- Görs med filar, ultraljud, röntgen

- Foramenlokalisator kopplas till filen och till mungipan och mäter vart förträngningen vid foramen apikale ligger

- Rf 0,5-1mm från förträngningen mha foramenlokalisator eller 0,5-2mm från röntgenapex

3. Kemisk behandling

- Syfte

• o Ger antimikrobiell behandling, löser upp smear layer
• o Avlägsnar vävnadsrester, gör så instrumenten glider bra
• o Skapar förutsättning för försegling av rotkanalen

- Behövs som komplement eftersom mekanisk behandling bara når en del av kanalsystemet

- Kemisk behandling blir mer effektiv ju längre den får verka och ju större volym man spolar med

- Nästan 100% ”bakteriefria” tänder efter behandling med instrument + Dakins + kalciumhydroxid (Byström avhandling 1986)

Spolvätskor – använd smal spruta, minst 2mm från instrumenteringsdjupet, tryck inte ner hårt

Dakins lösning – Stamlösning 1% (på VK) eller utspädd lösning 0,5% (Natriumhypoklorit, NaOCl)

- Syfte

• o Löser upp protein, bakterier, desinfekterar
• o Bleker
• o Minskar friktion mellan fil och tand

- Spolas kontinuerligt vid instrumentering

- Inaktiveras till jonerna Na+ och Cl- av organiskt material såsom dentin

EDTA –Tubulicid Plus 3-6% (på VK) eller Natriumadetat APL 15% (ethyldiaminetetraaceticacid)

- Syfte

• o Avlägsnar smear layer och oorganiskt material så man får en tät rf till rotkanalernas väggar

- Spolas efter instrumentering i någon min

Inlägg för att avdöda mikroorganismer

Kalciumhydroxid, Ca(OH)2, Calasept, Life

- Syfte

• o Antimikrobiellt – hydroxidjoner ger högt pH och dödar bakterier genom DNA-skador och denaturering av cellmembran
• o Vävnadsupplösande – genom att nekrotisera vävnad som sedan kan avlägsnas vid andra behandlingstillfället
• o Fyller kanalen så bakterierna inte får plats att växa på eller får näring apikalt (”spaceholder”)
• o Högt pH stimulerar sekundära odontoblaster att producera reparativt dentin
• o Långtidsverkande upp till flera mån och bör verka minst en vecka

- Begränsningar

• o Effekten är begränsad till ett litet lokalt område och har svårt att komma åt i dentintubuli eller skarvar
• o Inaktiveras av hydroxylapatit
• o Verksam mot ett begränsat antal bakterier i rotkanalerna – enterokocker överlever det höga pH och därför behövs jodjodkalium som komplement (se nedan)

Jodjodkalium 5% (JJK)

- Brett antimikrobiellt spektrum, korttidsverkande, inaktiveras av organiskt material i pulpan

- Som inlägg i 10 min när en tand behandlas på ett behandlingstillfälle (instrumentering + rf)

- Som tillägg vid revisionsbehandling där det finns motståndskraftiga enterokocker som kalciumhydroxid inte kan döda, då behövs jodjodkalium som komplement

4. Försegling – rotfyllning

- Syfte

• o Stänger in kvarvarande bakterier så de kvävs
• o Antibakteriell effekt
• o Förhindrar infektion och inflöde av näring både koronalt och apikalt

- Guttaperka = 20% guttaperka från träd, 70% zinkoxid, kontrastmedel för rtg, vax för konsistens

- Sealer (epoxibaserat AH+ på VK) – fyller ut ojämnheter så guttaperka kan fastna i kanalen, antimikrobiell effekt, ska ha lång härdningstid för att vi ska kunna ta ut guttaperkan om det inte blir en bra rf

- MTA är ett gjutcement som alternativ till guttaperka på tänder med breda apex, alternativ till kalciumhydroxid vid överkappning, fyllningsmaterial i rotspetsen vid retrograd revisionsbehandling

Rotfyllningens kvalité avgörs av

- Längd, ska vara 0,5-2mm från röntgenapex

- Täthet, koronalt och apikalt för att förhindra läckage

- Konicitet, bredare upptill och smalare längre ner

- Transport, rf ska följa böjda kanalers form, inte ”gena” rakt ner

Orsaker till att rotfyllningar inte blir optimala

1. Anatomiska svårigheter

- Böjda kanaler

- Sidokanaler – misstänka att dessa finns vid juxtaradikulära destruktioner

- Obliteration – gör att man inte hittar kanalen

- Breda kanaler – som är svåra att fylla ut rejält

- Anastomoser, apikalt delta, förgreningar, isthmus, extra kanaler

2. Tekniska svårigheter – metallers styvhet

- Hack (ledge) – i böjda kanaler kommer styva filen vilja fortsätta rakt fram och bilda ett hack samt lämna infekterad vävnad apikalt, undviks genom att förböja filen för att komma förbi böjen

- Apikal transport (zipping) – en böjd fil vill räta upp på sig och avverkar då mycket vid apex, risk att man öppnar upp och transporterar foramen apikale à sämre rf som inte är lika tät

- Uträtning av kanalen – avverkar på innerkurvan när filen vill räta upp sig, kanalens centrum flyttas, risk för perforation i innerkurvan

3. Biologiska svårigheter

- Biofilmen löses inte upp tillräckligt av spolmedel

Målen med endodontisk behandling

1. Att förebygga och undvika, jobba med kost och fluor så man inte behöver endo behandling och rf
2. Vara av hög kvalite så att

• o Symtom lindras
• o Tanden kan överleva och vara i funktion
• o Inga tecken på infektion eller inflammation i pulpa eller periradikulärt
• o Inte utvecklar inflammation och infektion med risk för tandvärk och spridning av infektionen
   

Medel för att uppnå målen

- God aseptik – så bakterier inte kommer in

- Rengöring av hela rotkanalssytemet – så bakterier inte finns kvar, natriumhypoklorit löser upp både vital och nekrotisk vävnad och denaturerar proteiner

- Tät förslutning av hela rotkanalssystemet – så bakterier inte läcker in apikalt eller koronalt, ska sluta 0,5-2mm från röntgenapex och vara tät mot kanalen,

- Tät koronal restauration som inte utsätts för ogynnsamma krafter – artikulation med horisontella krafter är farligt, därför vi har omkramning av tandsubstans om man gör krona (rullar du ihop ett papper och slår ovanifrån går det bra, men slår du pappret från sidan viker det sig)

Prognos for endodontisk behandling

- Bra endobehandling gör att symtom på pulpit/apikal parodontit försvinner inom några dagar

- Vanligaste anledningen att pat inte blir bättre dålig aseptik, ofullständig instrumentering osv.

- Tänder är symtomfria efter 6 mån (95%, Nixdorf et al 2010 – Frequency of…)

- 90% överlevnad för rotfyllda tänder efter 5 år, 85% efter 10 år (från F-kassan)

- 75% av rotfyllda tänder har friska apikala förhållanden, var fjärde tand får alltså sekundär AP

- Bättre överlevnad på rotfyllda tänder med kronor jämfört med fyllningar eller bara täckförband – men kom då också ihåg att vi ju ger kronor till tänderna med bättre prognos

- Bendestruktioner vid

• o Apikal parodontit läker inom 4-5 år efter behandling, liten chans att det läker efter detta
• o Kan utvecklas vital pulpa pga trauma som tanden utsätts för vid beh eller mikroläckage

- Blir pat inte bättre efter en bra endo behandling får man misstänka differentialdiagnoserna

• o Projicerad smärta från tuggmuskler (bettfys)
• o Herpes Zoster
• o Trigeminusneuralgi
• o Parodontalabscess
• o Infekterade cystor av icke-endodontiskt ursprung
• o Bihåleinflammation (sinuit)

Tre faktorer som försämrar prognosen

1. Bakterier i rotkanalen à kan ge sekundär AP
2. Otät, kort rotfyllning och förslutning (Bergenholtz et al 1973)
3. Överinstrumentering förbi foramen apikale

Rotfyllningskvalitet i förhållande till periapikal radiolucens (Bergenholtz et al 1973)

- Överinstrumentering och en rf med dålig kvalité är prognosförsämrande

- Rf som är 0,5-2mm från röntgenapex är det bästa

- Bara 12% har kvarstående infektion om du har en tät rf som slutar under 2 mm från röntgenapex

- Vid otät rf med överinstrumentering och överskott så har 55% kvarstående infektion pga att

• o Man har puttat ut bakterier genom apex vid instrumentering
• o Gjort så näring lättare kommer in till bakterierna pga att man vidgat foramen

Kvarstående infektion
Avstånd från röntgenapex	Otät rf	Tät rf
Över 2 mm	28%	21%
Under 2 mm	23%	12%
0 mm (på apex)	48%	25%
Överskott (förbi apex)	55%	27%

KAVUMPREPRATION/TREPANERING - PJ

Syftet med kavumpreparation

- Få tillträde till pulparummet och rotkanalerna för att kunna göra en kemo-mekanisk behandling, utan att äventyra tandens funktion

- För att göra bra kavumprep krävs kunskap om tandanatomi och en preoperativ bedömning kliniskt och röntgenologiskt

Ordlista

Pulparummet Det utrymme som innehåller pulpavävnaden, kronpulpa + rotpulpa

Pulpakavum Den delen av pulparummet som ligger i den anatomiska kronan

Pulpatak Taket av pulpakavum

Pulpabotten Botten av pulpakavum

Pulpahorn/divertikel Utskott i pulpakavums mest koronala del, motsvarande kronans kuspar

Pulpasten/dentikel Hårda klumpar av reparativt dentin som bildats av sekundära odontoblaster, kan fylla upp pulpakavum och synas på röntgen

Rotkanalen Den del av pulparummet som ligger i roten, varje rot har minst 1 rotkanal

Sidokanal Mindre kanal som förbinder pulpan och rothinnan lateralt, vanligast apikalt och i furkationsområden

Apexdelta Ger apikala delen av pulpan blodförsörjning, förgreningar av huvudkanalen i mest apikala delen av roten

Anatomiskt apex Där apex ligger anatomiskt, sammanfaller inte alltid med röntgenapex

Anatomiskt foramen Där foramen ligger anatomiskt

Foramen apikale Där rotcement övergår till rotkanal (cement-dentingränsen), en öppning i närheten av rotens anatomiska foramen där majoriteten av pulpans blod- och nervbanor passerar, ligger 0,5-2mm från röntgenapex, finns en förträngning nära foramen apikale

Accessoriska foramen Sidokanaler som mynnar ut i rotspetsen

Röntgenapex Där tandens apex slutar på röntgenbilden

Isthmus Kanalerna har kommunikation genom ett stråk mellan rotkanalerna

Oval kanal Kanaler kan ha oval form

Extra kanal Både ovala kanalen och kanalen med isthmus kan ha en extra kanal

Förgreningar/fusioner Kanaler som förgrenar sig för att sedan fusera ihop igen

Anastomoser Enstaka småkanaler som kommunicerar med varandra, jmf med isthmus som är större

Grundregler för rotkanaler

1. 1. Rotkanalernas utseende varierar beroende på tandgrupp (tandrötter)
2. 2. Rotens form avgör kanalens form – oval rot à oval kanal, en eller två kanaler
3. 3. Rotkanalen ligger centralt i roten i höjd med ECG-gränsen
4. 4. Tandens ålder – ju äldre tand ju fler kanaler, en oval kanal kan bli två pga sekundärdentin

Grundregler för kavumpreparation

1. 1. Outline form – kavumprep ska följa tandkronans form, pulpakavum centralt i höjd med ECG-gränsen
   1. 2. Convinience form – öppningen ska ge en god insyn och åtkomlighet
   2. 3. Avlägsna karies och defekta fyllningar – för att få bort bakterier, förhindra läckage in till rf, ge bättre insyn och för att det kan finnas sprickor i fyllningen
   3. 4. Straight line access – instrumenten ska kunna föras in rakt utan att behöva böjas

• o För att få bra åtkomlighet, insyn, minska risk för filfraktur, zipping, hylla och perforation
• o Avlägsna hinder i form av fylln, pulpatak eller dentinöverhäng vid kanalmynning (gult)
• o Bestäms av rötterna och kanalernas lutning,
  uk molarers mesiala rotkanaler har rak insättningsriktning medan distala har mesial insättningsriktning
  ök molarers palatinal rot får buckal insättningsriktning

Röntgenologisk bedömning

- Kavums utsträckning syns bäst på BW

- Notera kronan och rotens riktning för att inte få perforation (bilder nedan)

- Apikalröntgen i MINST två olika projektioner för att bedöma rot- och kanalanatomi

- Beakta dentinöverhäng vid kanalmynningar som gör det svårt med straight line access

- Kolla om kronpulpan är reducerad för att veta hur djupt du ska borra till pulpakavum

- Kolla om kanaler är synliga eller oblitererats av sekundär-/reparativt dentin/pulpasten

- Dubbla rotkonturer kan bero på rotfåra eller att det är två separata rötter (bild nedan)

Arbetsgång vid kavumpreparation

- Kavumpreparation sker utan kofferdam för bättre riktningskontroll.

- Fylln som är otäta eller försvårar insyn avlägsnas pga det kan gömma sig karies/sprickor där

- Pulparummet följer i regel tandens ytterkontur, börja preppen centralt och vidga perifiert

- Tänk rotkanalerna som ett matematiskt koordinatsystem, du ska förbinda ”punkterna”

- Sekundär- och tertiärdentin minskar pulparummet med tiden

- Underminerade kuspar reduceras för att minska frakturrisken

• o Speciellt på mb kuspen på ök 6:or.
• o Dessa frakturer går oftast ner mot benkanten och gör tanden extraktionsmässig

- Släta väggar med en konisk form, dvs större öppning koronalt än pulpagolvet (konicitet, taper), för att följa hur pulpan går i en naturlig tand

- Pulpakavum är centralt lokaliserat i nivå med emalj-cementgränsen

- Sondera längs roten för att känna hur den brer ut sig och uppskatta var rotkanalen ligger

- Det är viktigt att beakta tandens lutning för att minska risken för rotperforation, kronflykt!

- Distala rötter får ofta mesial insättningsriktning

- Dra brickan så du blir ”omringad” av uniten för att undvika att brickan kontaminerar vinkelstycken

Att hitta kanalerna

- Kanalerna ligger vid övergången mellan vägg och golv ute i hörnen (se bild under på ök molar)

- Pulpakavums golv är mörkare (rotdentin) än de mer gulaktiga pulpaväggarna (krondentin)

- För att hitta kanalerna använder man en vass och rak sond

- Borra aldrig i pulpakavums botten!

- Med mikroskop kan du se på färgen om du borrar i rotkanal eller reparativt dentin

- ÖK-molar – triangel 1 visar att DB ligger palatinalt om MB,

triangel 2 att MB2 ligger mesiopalatinalt om MB1

- UK-molar – tänk dig en längsaxel genom tanden som går mesiodistalt

• o MB och ML kanal ligger då på lika avstånd från längsaxeln
• o Distala: distalt på längsaxel
• o Distala om 2 kanaler: distalt på lika avstånd från längsaxeln

Hur långt man ska borra

- Mät vart ECG ligger med en ficksond på utsidan av tanden

- Kolla på röntgen vart ECG ligger i förhållande till pulpataket

- Nu kan du mäta med ficksond i din kavumprep hur djupt du måste borra för att komma till pulpataket och så småningom pulpabotten

- Börja med rundborr centralt för att få djup, vidga sen perifert (^ se bild)

- Grovpreppa med highspeed och finpreppa med lågvarv (rundborr)

- Hårdmetallborr – för kronor och amalgam

- Diamantborr – för tandsubstans och komposit

- Longneckborr – har lång hals för att komma ner djupt

ÖK 1:OR

Kavumpreparation

- Längd 23,6 mm

- Eruption 7 år

- Roten färdigbildad 10 år

- Rotkanal 1 st, rakaste roten i bettet

- Rotkanalssytem En rund kanal

- Filstorlek ISO 50-60

- Kavumprep ska ligga i palatinala sidan med sned insättningsriktning, inte över incisala skäret

- Råkar oftast ut för trauma, försvårar behandling på unga pat. med outvecklat öppet apex

ÖK 2:OR

Kavumpreparation

- Längd 22,5 mm, som ettorna

- Eruption 8 år

- Roten färdigbildad 11 år

- Rotkanal 1 st

- Rotkanalssystem En rund kanal ihoptryckt i mesiodistalled

- Filstorlek ISO 35-50

- Ök 2:an är smalare i mesiodistalled och därför ska också kavumpreppen vara smalare

- En apikal krök som kan gå mesiodistalt eller palatinalt, ses inte alltid på rtg, risk för filfraktur

- Vid filfraktur avlägsnas filen med ultraljud eller så rf man ner till filen och hoppas på utläkning

- Vanligast att man gör apikal-kirurgi på denna tand pga kröken

ÖK 3:OR

Kavumpreparation

- Längd 26,4 mm, lång rot

- Eruption 11 år

- Roten färdigbildad 13 år

- Rotkanal 1 st

- Rotkanalssystem En oval kanal, ”ögontanden”

- Filstorlek ISO 50-60

ÖK 4:OR

Kavumpreparation

- Längd 21,5 mm

- Eruption 10 år

- Roten färdigbildad 12 år

- Rotkanal 1 st – 10% 2 st – 90 % 3 st – sällan

- Rotkanalssystem Runda kanaler som apikalt är smala och kan ha kurvatur

- Filstorlek Buccal ISO 35-40 Palatinal ISO 40

- Oval kanal och vi bör sträcka ut vår kavumprep mer buckolingualt

- HÅLL KOLL PÅ ROTKONTURER PÅ RÖNTGEN à ROTFÅRA ELLER MOLARISERAD

- Ofta tvårotig med två kanaler, men kan vara molariserad med tre rötter

- Kan ha rotfåra som försvårar rengöring och ger perforationsrisk vid instrumentering

- Kan vara molariserad, dvs tre rotkanaler som i en molar, särskilt om man inte inte kan följa rotkonturerna på röntgen

ÖK 5:OR

Kavumpreparation

- Längd 21,5 mm

- Eruption 10 år

- Roten färdigbildad 12 år

- Rotkanal 1 st – 75 % 2 st – 25 % 3 st – sällan

- Rotkanalssystem Kanal(erna) är ovala, kan ha en skarp kurvatur

Vid två kanaler ligger dom mycket nära varandra med isthmus

- Filstorlek ISO 50-60

- Oval som Ök 4 – sträck ut tillräckligt för en oval form

- Stor rotfåra ger perforationsrisk vid instrumentering, frakturrisk vid stift pga underminerad tand

ÖK 6:OR

Kavumpreparation

- Längd 20,1 mm

- Eruption 6 år

- Roten färdigbildad 9 år

- Rotkanal Mesiobuckala roten, 1 st – 40%, 2 st – 60% (MB1, MB2)

Distobuckala roten, 1 st – 100%

Palatinala roten, 1 st – 100%

- Rotkanalssystem Har 4 pulpahorn, kanalerna är tillplattade och ovala för att bli mer runda apikalt åt

Mb oval form, db oval form, palatinal rund form

- Filstorlek Mesiobuckala ISO 35-40

Distobuckala ISO 35-40

Palatinala ISO 50-60

- MB2 ligger oftast mesiopalatinalt och apikalt så man behöver borra mer för att hitta den

ÖK 7:OR

Kavumpreparation

- Längd 20,0 mm

- Eruption 11 år

- Roten färdigbildad 14 år

- Rotkanal Mesiobuckala roten, 1 st – 65%, 2 st – 35%

Distobuckala roten, 1 st – 100%

Palatinala roten, 1 st – 100%

- Rotkanalssystem Har 4 pulpahorn, kanalerna är mer tillplattade och ovala för att bli mer runda apikalt åt

- Filstorlek Mesiobuckala ISO 35-40

Distobuckala ISO 35-40

Palatinala ISO 50-60

UK INCISIVER

Kavumpreparation

- Längd 20,8 mm

- Eruption 6 år

- Roten färdigbildad 9 år

- Rotkanal 1st – 60 %

2st – 40 %

- Rotkanalssystem En oval kanal som kan övergå till två kanaler apikalt

- Filstorlek ISO 50-60

- Har en rotfåra à risk för perforation och svag vid stift och pelare

- Går in lingualt ifrån

- Linguala kanalen är svårast att hitta och i värsta fall får man ta lite i incisala skäret

- Tanden är smal i mesiodistalled, så det är svårt att få insyn

- Kan ibland vara retroklinerade lingualt åt à överväg då att gå in buckalt ifrån

UK 3:OR

Kavumpreparation

- Längd 25,9 mm

- Eruption 9 år

- Roten färdigbildad 13 år

- Rotkanal 1st – 93 % 2st – 6 %

- Rotkanalssystem Påminner om en mindre version av ök 3:or, kan övergå i två kanaler apikalt vilket försvårar insyn

- Filstorlek ISO 40-50

UK 4:OR

Kavumpreparation

- Längd 22,4 mm

- Eruption 10 år

- Roten färdigbildad 12 år

- Rotkanal 1st – 75 % 2st – 25 %

- Rotkanalssystem Enkanaliga tänder har oval kanal som blir rund apikalt

Tvåkanaliga tänder har runda kanaler hela vägen

Kanalen kan dela sig i två separata kanaler apikalt åt

- Filstorlek ISO 40-60

- Kronflykt à risk för perforation, när du borrat ner en bit får du räta upp dig i rotens riktning

UK 5:OR

Kavumpreparation

- Längd 22,1 mm

- Eruption 11 år

- Roten färdigbildad 13 år

- Rotkanal 1st – 100 % 2st – sällan

- Rotkanalssystem Oval kanal

- Filstorlek ISO 40-60

UK 6:OR

Kavumpreparation

- Genomsnittlig längd 20,9 mm

- Eruption 6 år

- Roten färdigbildad 9 år

- Rotkanal Mesiala roten, 1st – 10 %, 2st – 90 %, krök distalt

Distala roten, 1st oval– 75 %, 2st – 25 %

- Rotkanalssystem Ovala kanaler som blir rundare apikalt

- Filstorlek Mesiobuckal ISO 35-40

Mesiodistal ISO 35-40

Distal ISO 50-60

UK 7:OR

Kavumpreparation

- Längd 20,6 mm

- Eruption 11 år

- Roten färdigbildad 14 år

- Rotkanal Mesialaroten, 1st – 60 %, 2st – 40 %

Distala roten, 1st – 95 %, 2st – 5 %

- Rotkanalssystem Påminner om den första molaren men är mindre

- Filstorlek Mesiobuckal ISO 35-40

Mesiodistal ISO 35-40

Distal ISO 50-60

INSTRUMENTERING - PJ

Syftet med instrumenteringen

- Avlägsna vital och infekterad vävnad, minska näringstillgången för bakterier

- Ge åtkomst för kemisk antimikrobiell behandling

- Forma kanalen för rotfyllningen

Svårigheter vid instrumentering

- Dentintubuli – som bakterier tar sig in i och vidare till rotcement, vi måste strypa näringen till dem och ta bort dom mekaniskt

- Formen – oval rot har en oval kanal, men våra filar är runda och därför får man göra penslande rörelser för att få bort infekterad vävnad i väggarna

- Form och kurvatur – alltför styva instrument kan inte följa kanalen och vill göra nya vägar istället, ger risk för hack, apikal transport och uträtning av kanalen

- Få ner medikament – för trånga kanaler gör att man inte får ner spolvätskor i kanalen och att den bara studsar tillbaka upp igen, sk ”vapour lock”, man vidgar kanalen för att få ner vätskan

- Instrumentering till foramen apikale (förträngningen) – men inte överinstrumentera så vi puttar ut bakterier, vidgar foramen apikale och försämrar prognosen, ligger 0,5-2mm från röntgenapex

- Överinstrumentering är prognosförsämrande – puttar ut bakterier och ökar näringstillgången genom att vidga foramen apikale (se höger bild där filen tittar ut apikalt)

Tekniska komplikationer

1. 1. Perforation
2. 2. Filfraktur

- Cyklisk utmattning – filen roterar så mycket att den till slut går av, vid böjda kanaler

- Torque krafter – man trycker för hårt à filen fastnar i kanalen à maskinen börjar vridaà kraften i materialet vrider av filen, motverkas genom att torquekontroll i filar känner av när kraften blir för stor och backar ur kanalen

1. 3. Hylla

Biologiska komplikationer – infektion

1. 1. Sekundär apikal parodontit vid dålig aseptik
2. 2. När man inte fullgör instrumentering och bara gör en ”påbörjad rensning” – för då kan det bli kontamination och även motståndskraftiga bakterier kommer att selekteras fram
    

Hur man får fram instrumenteringsdjupet

1. 1. Filröntgen (indikatorbild) – filarna ska sluta 0,5-2mm från röntgenapex där förträngningen också ligger, däremot en osäker metod eftersom röntgenapex varierar beroende på om du är över/underaxial
2. 2. Foramenlokalisator –0,5-1mm från förträngningen, motståndsmätare som mäter var filen befinner sig i kanalen, kommer du förbi foramen apikale tjuter den, bakterier som är kvar den sista 0,5-1mm tar spolvätskorna sen bort
3. 3. Taktilitet – med en tunn fil kan man känna ett motstånd vid foramen apikale
    

Handinstrumentering

Handfilar i rostfritt stål

- Används i undantagsfall pga att de är styva

- Filar har avverkande ”floats” som har olika vinkel gentemot filens längsaxeln (se bild)

- Är floatsens vinkel direkt mot längsaxeln så avverkar filarna i en ”filande” rörelse (H-fil)

- Ju närmare vinkeln är längsaxeln desto mer avverkar filen i en roterande rörelse (K-fil och reamer)

- Tvärsnittet på filarna har också betydelse – en kvadratisk fil är styvare men tåligare än en cirkulär

H-fil (Hedström): filande rörelse, cirkulärt tvärsnitt, vidga kanalväggarna, inte watch-winding eller balanced force

K-fil: både filande och roterande rörelse, kvadratiskt tvärsnitt, tål mer än reamer, watch-winding och balanced force

Reamers: roterande rörelse, triangulärt tvärsnitt, mer flexibel, watch-winding och balanced force

- Watch-winding – rotera 90 fram och tillbaka samtidigt som du går upp och ner

- Balanced force – rotera 90 grader medurs med apikalt tryck – sen 270-360 grader motsols med apikalt tryck – dra ut filen 360 graders medsols

ISO-standard för handfilar

- Färgen på filen är kopplat till storleken på spetsen, 10 = 0,1mm i spetsen, 15 = 0,15 mm osv.

- Färgsekvensen är minst (lila K-fil) vit-gul-röd-blå-grön-svart störst

- Stål har en färg på handtagets huvud, nickeltitan har två färger på handtagets huvud

- Arbetsdelen (den delen av filen som avverkar) är alltid 16 mm

- Hela filens längd är 21, 25, 28 eller 31 mm, det som varierar är avståndet från arbetsdel upp till handtaget

- Koniciteten/taper – hur konisk filen är, anges i procent, alla handfilar har 0,02 mm (2%) i taper, dvs diametern ökar med 0,02 mm per mm, ”backlutningen” är 2%, diameter = D0 + 0.02 * antal mm upp

Rostfritt stål vs nickel-titan

Ni-Ti (färger som växlar på handtaget)	Minnesmetall, gör att den kan användas vid maskinell instrumentering	Minnesmetall, gör att den vill återgå till sin form och kan räta upp kanalen
	Flexibla och följer kurvaturen på roten
Rostfritt stål (en färg på handtaget)	Används efter kavumprep i form av K10/15-filar för att ge glidbana och kanalens kurvatur när de plastisk deformerar	Styvare à risk för filfraktur, hack, apikal transport och uträtning av kanalen
	Rättar till ”hack” i kanalen genom att man formar till filen utanför munnen och instrumenterar förbi hacket	Plastisk deformation och kan ej återgå till sin ursprungsform

Balanced force med handfilar

- Vrid med tryck filen medsols 1/4-1/2 varv in i dentinet för att avverka dentin

- Vrid därefter med fortsatt tryck apikalt åt 1-2 varv motsols för att frigöra filen

- Ta upp filen ur kanalen, rengör den och spola rent, upprepa sen tills instrumenteringsdjupet nås

Maskinell instrumentering

- Bättre ergonomi

- Effektivare avverkning

- Mer följsam i kanalen

- Bättre transport av debris och mjukvävnad – eftersom den roterar med en konstant hastighet

- Större konicitet/taper – gör att man kan få ner mer spolvätska och avverka mer infekterad vävnad

- Ger fler optimala rotfyllningar (Molander 2007, Reit 2007, Dahlström 2011, Utbildningsprojekt FTV 2000-2001)

Konicitet/taper och spetsmått

- Liten konicitet avverkar mer apikalt åt

- Stor konicitet avverkar mer koronalt åt

- Förr hade man filar med olika konicitet för att avverka på olika nivåer av tanden

- Idag har maskinella filar stor konicitet apikalt och mindre konicitet koronalt vilket ger en bra form på rotkanalen för att kunna få ner spolvätskor och vi behöver alltså inte göra ”step-back technique” manuellt som vid handfilar

- Spetsen är dock 0,25mm på Primary, så vi måste ändå få fram den apikala dimensionen genom att instrumentera med handfilar efter maskinell instrumentering

Rotkanalsinstrumentets egenskaper beror på

1. 1. Materialegenskaper –Ni-Ti är flexibelt
2. 2. Tvärsnittsyta – stor tvärsnittsyta ger styvt instrument
3. 3. Konicitet – koniskt instrument blir styvt

50 % bakteriereduktion oavsett hand- eller maskinell instrumentering

- Eftersom isthmus, anastomoser, apexdelta, ovala kanaler osv försvårar instrumenteringen

Arbetsgång vid maskinell instrumentering

1. Instrumentera alltid med vätska i kanalerna för att rengöra filen och minska friktionen
2. Skapa glidbana med handfilar K10 – K15 genom ”watch-winding”, eftersom K-filen jobbar både filande och roterande jobbar vi den fram och tillbaka och sen uppåt
3. Koronalvidga (crown-down) till 2/3 av kanalen för att riva bort infekterat material, jämför med step-back vid handinstrumentering där man börjar med apikala dimensionen och jobbar sig upp koronalt
4. Backa vid motstånd med maskinella filen och känn kanalen igen med handfilar
5. Fastställ instrumenteringsdjupet via indikatorröntgen, foramenlokalisator eller taktilitet
6. Repetera till instrumenteringsdjupet med Wave One Gold
7. Kontrollera med handfil och få till apikal dimension genom att vidga

• o Detta ger en rund form apikalt för att kunna spola och sen lägga guttaperka

Wave One Gold – maskinell fil med reciprocerande rörelser

- Filens rörelser växlar i motsols och medsols (likt en eltandborste), efterliknar balanced force

- Mindre risk för filfrakturer

- Mer rektangulärt tvärsnitt à mindre del av filen som ligger mot väggen à gör att debris kan vandra upp i kanalen

- Dimensionen – vi använder Primary Röd 25.07 röd – 0,25mm i spetsen och 0,07 mm konicitet

-Behöver man öka dimensionen ytterligare kan man göra det med handfil

Viktiga faktorer vid akutbehandling

1. 1. Ställ diagnos – smärta är ett symtom och inte en diagnos
2. 2. Lindra smärta och oro – med analgetika, bedövning, lugnt bemötande
3. 3. Åtgärda orsaken
4. 4. Informera och lugna patienten
5. 5. Rekommendera analgetika efter ingreppet
6. 6. Ge en tid för återbesök
    

Diagnostik – vilken tand är det som värker?

- Inflammationen ger pulpan

• o Allodyni = smärta av en normalt inte smärtsam retning, man nuddar bara på tanden
• o Hyperalgesi = minskad smärttröskel, kall dryck som gör extra ont

- Hyperalgesin i pulpan kan förklaras av

• o Sprouting av nerver – nervförgreningar ökar à receptiva fält överlappar à gör att tanden brevid också kan göra ont
• o Aktivering av tysta/inaktiva axon
• o Sänkt excitationströskel – gör att nerverna lättare aktiveras
• o Central sensitisering – värken gör att hjärnbarken ”skruvas upp” och man blir mer smärtkänslig, kan ge kroniska smärttillstånd om den inte ”skruvas ner” igen

- Kyla kan hjälpa mot värken i slutstadiet av pulpit

- Smärta är en subjektiv upplevelse som beror på

• o Somatocensoriska systemet – känsel, allodyni och hyperalgesi
• o Affektiva systemet – hur man mår, vad man förväntar sig, vilket bemötande man får
• o Kognitiva systemet – tidigare smärtupplevelser
   

Diffdiagnoser till symtomatisk pulpit och apikal parodontit

- Projicerad smärta från tuggmuskler (bettfys) – vanligast

• o Triggerpunkter där smärtan kan projiceras till tänderna
• o Tryck på m. masseter ursprung vid okbågen (kryss) ger smärta i ök-tänder (rött)
• o Misstänk detta om pat fått tidigare beh. som inte funkat, inte har karies, fyllningar, inga rtg-fynd

- Herpes Zoster

• o Vanligast hos äldre patienter
• o Reaktiveras à ger tandvärk, enkelsidig smärta på n. trigeminus och bältros

- Trigeminusneuralgi

• o Korta smärtattacker från triggerpunkter (se prickar) i n. trigeminus utbredningsområde
• o Utlöses av tandborstning, beröring, rakning
• o Finns en refraktärperiod då man kan röra triggerpunkten utan att smärtan utlöses igen
• o Orsakas av nervsjukdomar, tumör som trycker på n. trigeminus

- Parodontalabscess – eftersom parod-inflammationen inte kan dräneras, ger positivt senstest

- Infekterade cystor av icke-endodontiskt ursprung – KOT som sekundärinfekterats

- Bihåleinflammation (sinuit)

• o Kan ge tandvärk, men kan även orsakas av patologi i tänderna
• o Tanden är i dessa fall sensibel, röntgen visar inga fynd förutom förtätade sinus maxillaris

Tillräcklig bedövning

- Att en bedövning inte tar orsakas av

1. 1. Infl. som kräver mer bedövning pga den sura miljön – vid symtomatisk pulpit i uk-molarer
2. 2. Otillräcklig dos
3. 3. Nervös pat som är smärtkänslig
4. 4. Nerverna längst in i mandibularkanalen är svårbedövade
5. 5. Bedövningen slutat verka
6. 6. Inte lagt bedövning med benkontakt mot periostet där nerverna finns

- För att få tillräcklig bedövning på akutpatienter

1. 1. Ge hög dos – maxdosen är 5,5 amp
2. 2. Kombinera olika preparat – Citanest + Xylocain
3. 3. Injicera på olika ställen – lingualt om molaren pga att dessa kan innerveras n. mylohyoideus, intraligamentellt med LigmaJect, intrapulpalt
4. 4. Vänta på tillslag – kan ta 5-10 minuter tills bedövningen börjat verka
5. 5. Preoperativ analgetika – paracetamol och NSAID
6. 6. Sedering med bensodiazepiner/lustgas – lugnande och får amnesi (glömmer vad som hänt)
7. 7. Agera lugnt och inge förtroende

- Efter diagnos är det viktigt att få pat i behandlingsbart skick

• o Ge anestesi, preoperativ analgetika, eventuellt sedera med bensodiazepiner/lustgas
   

Vad har vi tid för att göra?

- Trots tidsbrist måste vi tänka på de kritiska momenten för att endodonti ska lyckas:

1. 1. Diagnos
2. 2. Kavumprep
3. 3. Aseptik
4. 4. Instrumenteringsdjup
5. 5. Instrumentering
6. 6. Spolning
7. 7. Inlägg (om tvåstegsbehandling)
8. 8. Rotfyllning
9. 9. Tät restauration

Nationella riktlinjerna

Symtomatisk pulpit, då kariesskadans uppmjukningszon inte nått pulpan	Symtomatisk behandling – kariesexcavering till hårt dentin, försegling med temporär eller permanent fyllning.	2
Symtomatisk pulpit, då kariesskadans uppmjukningszon eller annan mikrobiell invasion nått pulpan.	Symtomatisk behandling – kariesexcavering, försegling med temporär fyllning.	6
	Symtomatisk behandling – pulpotomi och försegling med temporär fyllning.	2
	Symtomatisk behandling – pulpektomi och kalciumhydroxidinlägg eller permanent rotfyllning.	4
	Symtomatisk behandling – systemisk antibiotikabehandling (antibiotika har inte effekt här, bakterierna sitter ju i dentinet)	Icke-göra
Symtomatisk apikal parodontit utan påverkat allmäntillstånd	Symtomatisk behandling – enbart utrymning av pulpakavum	4
	Symtomatisk behandling – fullständig utrensning av rotkanalssystemet.	2
	Systemisk antibiotikabehandling som tillägg till rensning av rotkanalssystemet	10
	Enbart systemisk antibiotikabehandling	9

SYMTOMATISK PULPIT

- Vital pulpa och infektionen sitter lokalt i dentinet

Symtombild vid pulpit

- Ökad känslighet för yttre stimuli – kalla drycker, mat, indragen luft, beröring av blottat dentin

- Reversibel pulpit = korta perioder av värk (sekunder/minuter)

- Irreversibel pulpit = långa perioder av svår värk (timmar), spontan eller som provoceras av yttre stimuli

- Den intensiva smärtan kräver ett snabbt och effektivt omhändertagande

SYMTOMATISK APIKAL PARODONTIT

- Nekrotisk pulpa och infektionen sitter i rotkanalsystemet

- Symtomatisk apikal parodontit kan uppstå

• o Från nekrotisk tand som inte är rotfylld
• o Från rotfylld tand med kvarstående infektion som blir symtomatisk (sekundär AP)
• o Exacerbation/akutisering i samband med att man behandlar en tand med asymtomatisk AP (1-15% risk enligt SBU) – informera pat att det finns risk för smärta efter

Symtombild vid apikal parodontit

- Värk av olika svårighetsgrad, allt från molande till extrem värk

- Utlöses i regel inte av yttre stimuli såsom dryck och mat

- Tanden kan kännas lång och vara öm för påbitning pga att ödem trycker upp tanden ur perspalten

- Feber, svullnad, var, inflammerade svullna lymfkörtlar, i sällsynta fall blodförgiftning (sepsis)

Akutbehandling av symtomatisk apikal parodontit

- Gap- och sväljsvårigheter Sjukhus

Stora svullnader

- Invasiv terapi inte möjlig Farmaka och analgetika

Paracetamol, ibuprofen, paracetamol + kodein

Bedövning

Xylocain, Marcain (långtidsverkande)

Antibiotika – vid allmänpåverkan, feber, spridning

V-pc 2*800mg x 3 i 5-7 dagar

Klindamycin 150mg x 3 i 5-7 dagar vid pc-allergi

Kombinera V-pc + Metronidazol vid terapisvikt

Vuxna 400 mg x 3 / barn 7,5 mg/kg x 3 i 5-7 d.

- Invasiv terapi är möjlig Farmaka och analgetika

Paracetamol, ibuprofen, paracetamol + kodein

Dränage – där det finns pus ska det ut

Incision – om det är en rörlig svullnad

Trepanation, pulpotomi och tfb – SoS NR 4

(öppnar upp, låter pus rinna ut och försluter)

Instrumentering om tid finns – SoS NR 2

Antibiotika – vid allmänpåverkan, feber, spridning

1. Hasselgren 1989 – Pulpotomy pain relieving…

- Samma dag när bedövningen släpper – 75% har fortfarande värk eller obehag, 25% symtomfria

- Dagen efter – 10% har obehag, inga har värk, 90 % symtomfria

- En månad efter – alla symtomfria

Slutsatser

1. 1. Pulpotomi är en bra akutbehandling for symtomatisk pulpit
2. 2. Spelar ingen roll vilket täckförband man använder, det viktiga är att täta igen tanden
3. 3. Tid för en fullständig pulpektomi kan sättas upp inom en månad
4. 4. Får pat smärta efteråt kan den behöva komplettera med smärtstillande enligt en smärttrappa:

• o Paracetamol eller NSAID
• o Paracetamol + NSAID
• o Paracetamol+ Kodein + NSAID
• o Morfinderivat
   

2. Molander, Nilsson, Reit 2004 – Tandvärk, effekter av endodontisk akutbehandling

- Efter pulpotomi på symtomatiskpulpit och symtomatisk AP behöver 10% söka akut vård efteråt

- Pulpotomi funkar alltså även på en nekrotisk pulpa

- Kan bero på att man blockar näringstillförseln med tfb à bakterier är inte aktiva à mindre symtom

Vilket täckförband ska användas?

- Använd det som fabrikanten anger kan användas och som har klinisk dokumentation

- Tjocka (större chans att det är tätt) och under så kort tid som möjligt (så det inte läcker över tid)

- IRM, zinkoxideugenol (ZOE), Coltosol

- Lägg inte bomullspellets under täckförbandet pga

• o Att man då inte kan lägga ett tillräckligt tjockt täckförband
• o Ökad svikt och risk för fraktur av täckförbandet
• o Risk för läckage när fibrer från bomullen kommer i kontakt med munhålan

REVISIONSBEHANDLING – TK

Omgörning av ofullständiga rotfyllningar

- Tar en slutbild när vi gjort rf för att kontrollera tekniska kvalitén – 0,5-2mm från rtgapex och tät

- Om rotfyllningen har dålig teknisk kvalitet och vi kan få den bättre gör man om rotfyllningen

• o Som att kontrollera en bil där ratten låser sig, då åker bilen tillbaka till fabriken och rättas till

- Omgörning är inte samma sak som revisionsbehandling där man gör om HELA beh och inte bara rf

- Risken att en symtomfri tand med apikal parodontit får symtom är liten (akutiseras/exacerbation)

Nationella riktlinjerna om apikal parodontit

- Pulpanekros med eller utan AP Rotbehandling vid ett eller flera behandlingstillfällen 3

- Rotfylld tand med AP Ortograd och retrograd revisionsbehandling 6

• o Lägre rekommendation pga man inte vet om pat har så stor nytta och bristande vetenskap
• o Ingen skillnad mellan ortograd och retrograd revisionsbehandling
   

Indikationer för revisionsbehandling

1. PREVENTION AV APIKAL PARODONTIT – TEKNISK INDIKATION

- Rf med dålig teknisk kvalitet, pat är symtomfri och tanden är frisk, men vi ska göra protetik på den

- Man gör då om hela beh för att inte bakterier ska läcka in och orsaka AP när man gör sin protetik

- Kombinationen stift och en otät rotfyllning ger högre risk för AP än bara en otät rotfyllning

- Instrumentera inte hela vägen till apex, lämna istället en bit kvar av den gamla rf pga att

- Finns ju inga bakterier och apikal parodontit, alltså behöver man inte ta hela den gamla rf

- Risk att du skapar en öppning apikalt om du går ner helt med filar à bakterier läcker in

- ”Hellre för kort än för lång”

- Riskmoment vid protetik är när

- Man preppar och bakterier kan läcka in

- Pat får en temp krona efteråt som ramlar av och rotkanalen blir tillgänglig för bakterier

2. BEHANDLING AV APIKAL PARODONTIT – DET FINNS SEKUNDÄR AP

- Sekundär AP kan upptäckas på två sätt

• o Pat har symtom – öm, svullen, fistlar, feber
• o Det har gått 4-5 år och bendestruktionen läker inte

- Största riskfaktorn för AP är att ha en rf tand – ju fler tf tänder man har ju större risk för AP

- 25% av alla rf tänder har sekundär AP (Jönköpingstudien)

Finns det risker med att ha sekundär AP i en rotfylld tand?

1. 1. Kan akutiseras och bli symtomatisk AP
2. 2. Kan spridas till andra delar av kroppen genom – inte befäst, snarare en samvariation än kausalt

- Bakterier i blodet (bakteriemi)

- Orala toxiner och biofilmer i blodet

- Infl. i munnen triggar igång cytokiner som cirkulerar i kroppen och skadar blodkärlen

Orsaker till utebliven läkning

1. 1. Rotkanalsinfektion – sekundär AP
2. 2. Extraradikulär infektion – bakterier utanför apex

• o Actinomyces israelii och Propionibacterium propionicum (Happonen 1986, Sjögren et al 1988)

1. 3. Radikulärcysta –en äkta cysta som är skild från tandens rotspets läker inte ut av att göra en rf
2. 4. Främmande kroppsreaktion – överskott av guttaperka, papperspoints, matrester kommit ner
3. 1. Ingen åtgärd
4. 2. Avvakta och ta beslut senare
5. 3. Extraktion
6. 4. Ortograd revision (rotfyllningen görs om)
7. 5. Retrograd revision (rotspetsoperation)
    

Hur man kan resonera vid en rotfylld tand med en apikal lesion som inte förväntas läka

Ska behandlas

- Pat perspektiv – lesionen visar på rotkanalsinfektion och pat har nytta av att få tandinfektioner beh.

- Tandläkarens perspektiv – det ligger i vårt yrke att förebygga och bota orala sjukdomar

Ska inte behandlas

- Av respekt för pats autonomi – man har informerat pat om allt och den väljer att avstå

- Risker som pat eller tdl inte är beredd att ta – nära mandibularkanalen, sitter på en rf tand som är ändstöd i en bro

- För höga kostnader för pat

Faktorer som påverkar om man gör ortograd eller retrograd revisionsbehandling (Kvist 2014)

Faktorer	Ortograd	Retrograd
Rotfyllningens tekniska kvalitet	Dålig	Bra (extraradikulär infektion och då behöver vi rengöra utanpå roten)
Tandens position	Svåråtkomlig (nerver, blodkärl, sinus maxillaris, molarers palatinala rot)	Lättåtkomlig
Medicinska faktorer	Blödarsjuka, antikoagulantia, bisfosfonater, immunosuppression, strålat käkben
Protetik på tanden	Ny protetik ska göras	Befintlig protetik ska behållas
Apikala lesionens storlek	Liten	Stor (lättare att operera stora, risk att det är en äkta cysta om över 1,5cm)
Kostnader och pats önskemål	Pat har råd att göra om protetiken som måste tas bort vid ortograd	Pat har inte råd/vill inte ta bort protetiken à retrograd billigare
Livsuppehållande behandling för tanden		Retrograd
Tandläkarens skicklighet och remissmöjlighet	Kan utföras av allmäntandläkare	Kräver högre skicklighet eller remiss

Arbetsgång vid ortograd revisionsbehandling (Kvist 2014)

1. 1. Ta bort övre delen av guttaperka med rundborr, se till att du alltid borrar i guttaperka och inte tand
2. 2. Fortsätt med Gatesrymmare längre ner
3. 3. Avsluta med filar apikalt – först en glidbana med K-10 och sen med maskinella filar (se bild ovan)
4. 4. Guttaperkan kan lösas upp med Guttasolv (eukalyptusolja)
5. 5. Inlägg jodjodkalium för att döda motståndskraftiga enterokocker och jästsvampar vid sekundär AP
6. 6. Natriumhypoklorits effekt kan ökas genom att värma den +60 grader och spola med stora volymer

• o Höga konc av natriumhypoklorit kan ge biverkningar om de sprutas in i apikala vävnaden

1. 7. Avsluta instrumentering med EDTA i en minut
2. 8. Spola sen en sista gång med natriumhypoklorit
3. 9. Gör sen rotfyllningen
4. 10. Om behandlingen görs i två steg – lägg inlägg kalciumhydroxid mellan besöken

- Svårigheter kan vara de iatrogena hinder som tandläkaren skapade vid den första behandlingen

1. 1. Böjda rotkanaler som rätats upp
2. 2. Rotperforationer
3. 3. Frakturerade instrument som blockar tillträde
    

KVIST 2014 – ORTO- OCH RETROGRAD REVISIONSBEHANDLING

Resultat av endodontisk behandling

- Sträva efter att utföra din primära behandling så bra att du slipper göra revisionsbehandling!

- Ett lyckat resultat innebär att tanden är i funktion, symtomsfri, inte visar tecken på infektion

- Om en rotfylld tand innnehåller bakterier kan

• o Smärta och svullnad uppstå
• o Den orsaka att infektionen sprids lokalt och till andra organ i kroppen

Kvarstående eller tillstötande apikal parodontit (sekundär AP)

- Rotfyllda tänder som ger värk, svullnad, ömhet och fistlar är ett tecken på sekundär AP

- Tanden kan också vara symtomfri, men att röntgen visar en bendestruktion

- Händer detta efter pulpektomi och rotfyllning av en vital pulpa kan man anta att tanden fått sekundär AP

- Bendestruktioner läker inom 4-5 år

- Kraven på ett bra resultat är högre inom forskning och universitet jämfört med allmäntandvård

- I allmäntandvård kan symtomfria, små apikala bendestruktioner anses vara bra resultat efter beh.

- En tand kan vara inflammerad inflammation utan att det finns en bendestruktion på röntgen

- CBCT gör att man lättare kan se små bendestruktioner

- Prevalens av sekundär AP på rotfyllda tänder

• o Varierar mellan 16 och 71 %, 25 % (Jönköpingsstudien)
• o Högre prevalens i allmäntandvård än specialister och universitet
• o Beror på att man inte följer behandlingsprinciperna à rf får dålig teknisk kvalitet på röntgen

Målet för endodontisk revisionsbehandling

- I avsaknad av AP à förbättra rf tekniska kvalitet för att förebygga apikal parodontit vid stift

- Instrumentera inte hela vägen till apex, lämna istället en bit kvar av den gamla rf pga att

- Finns ju inga bakterier och apikal parodontit, alltså behöver man inte ta hela den gamla rf

- Risk att du skapar en öppning apikalt om du går ner helt med filar à bakterier läcker in

- ”Hellre för kort än för lång”

- Vid apikal parodontit à bekämpa infektionen så att man får läkning och friska normaltillstånd

Retrograd revisionsbehandling

1. 1. Incision längs gingivalranden och fäller lambå för att få tillgång till rotspetsen
2. 2. Rengör bendestruktionen
3. 3. Kapar en bit av roten (apicectomi)
4. 4. Rengör hela kanalen med filar eller gör en retrograd kavitet upp i roten
5. 5. Rengör och torrlägger kanalen
6. 6. Fyller med MTA, lambån sutureras

Resultat av revisionsbehandling

- Läkningsfrekvens mellan 45-90%

- Variationen beror på skillnader i behandingsmetod, tdl skicklighet, hur man definierar läkning

- Avancerad teknik har förbättrat behandlingsresultaten

- Läkningsfrekvens – ingen skillnad orto- och retrograd

- Läkningsprocess – långsammare vid ortograd

- Recidivrisk – lite högre för retrograd

- Fler tänder med sekundär AP kan behandlas med retrograd idag än tidigare

Teknisk utveckling

- Superflexibla filar i nickeltitan gör att man lättare tar bort gamla rf och kommer åt böjda kanaler

- Operationsmikroskopet gör att man kan se obehandlade delar av rotkanalerna

- Utraljud används för preparation av retrograda kaviteten, avlägsnar metallföremål i rotkanalen

- Mineraltrioxidaggregat (MTA) används som rotfyllningsmaterial vid retrograd revisionsbehandling

JONASSON ET AL 2016 – RETROGRAD PRIMÄRBEHANDLING

Syfte

- Undersöka hur retrograd primärbehandling funkar som alternativ till ortograd på tänder med nekrotisk pulpa + AP och där pulpan var svår att få tillgång till

Metod

- Pat med nekrotisk pulpa + AP i ök främre tänder (incisiv, kanin, premolar) rekryterades under 4 år

- Tanden skulle ha fullkrona på sig eller ett oblitererat pulparum

- Här fyllde man kanalen retrograd med guttaperka och inte MTA som man mormalt gör!

- Sen följde man upp tänderna kliniskt och röntgenologiskt efter 1 och 2 år

- Kliniskt – symtom, svullnad, fistlar, tanden i funktion, karies, retention för kronorna

- Röntgen – läkning, ofullständig läkning, ingen läkning

Resultat

- Läkning efter 2 år i 90% av fallen

- Tänderna som hade ”ofullständig läkning” efter 1 år blev i många fall helt läkta efter 2 år

Slutsats

- Retrograd primärbehandling är ett alternativ för en- och tvårotiga tänder i överkäken där ortograd behandling är svårt att utföra

- Biologiskt är det bäst att instrumentera hela rotkanalen vid retrograd behandling för att minska antalet bakterier och förbättra långsiktiga prognosen för tanden

- Guttaperka verkar funka lika bra som MTA vid retrograd behandling

Nackdelar med ortograd primärbehandling

- Svårt att göra på tänder med kronor och/eller oblitererade kanaler

- Avverkar mycket tandsubstans à tanden försvagas à frakturrisk och efterföljande protetik på tanden får inte bra retention

- Kostnad för pat när man måste göra om protetiken som satt på tanden innan behandlingen

EVIDENSBASERAD ENDODONTI – TK

- Tandvårdslagen – grunden för hur vi ska jobba

• o Pat ska upplysas om tandhälsan och de behandlingsval som finns tillgängliga
• o Vården ska sen genomföras så långt det är möjligt i samråd med patienten

- SBU – granskar vetenskapen för tandvårdens behandlingar, ser till att det vi gör har effekt

- SoS – utövar tillsyn, utfärdar föreskrifter för hur lagar ska tolkas

- TLV – bestämmer regler kring tandvårds- och läkemedelsersättning

- Försäkringskassan – de som betalar ut ersättningarna

- IVO – patientens ombud, granskar sjukvården och ser om något fel gjorts

- HSAN – meddelar SoS om legitimationen ska återtas

Krav för att något ska vara ett kausalsamband

1. 1. Sambandet är starkt
2. 2. Rimligt tidsmässigt (först kommer bakterier sen AP)
3. 3. Har koppling mellan dos (miljontals bakterier) och respons (utveckling av AP)
4. 4. Specifikt (AP orsakas specifikt av bakterier och inte något annat)
5. 5. Stöds av experiment (Kakehashis studie)
6. 6. Reproducerbart (många studier visar att bakterier à AP)
7. 7. Biologiskt rimligt (bakterier kan ju orsaka infektioner i övriga kroppen också)

- Uppfylls inte kraven handlar det snarare om en samvariation:

• o En otät rf samvarierar med en högre frekvens av AP jämfört med tät rf, men det är bakterier som orsakar AP, inte den otäta rf i sig
• o Kaffe à lungcancer, men det finns en ”confounder” i att kaffedrickare också röker mer
   

Varför rotfyller man nekrotiska pulpor?

1. 1. Immunförsvaret finns inte längre finns kvar i pulpan, räcker att en enda bakterie invaderar för att det så småningom ska bli en apikal parodontit

- Illustreras av Kakehashi 1965 där man exponerade pulpan på råttor i en steril eller vanlig livsmiljö

- Råttorna i sterila livsmiljön utvecklade ingen pulpanekros + apikal parodontit eftersom det inte fanns bakterier som kunde komma in i pulpan

- Råttorna i vanliga livsmiljön utvecklade pulpanekros + apikal parodontit eftersom det kom in bakterier i pulpan

1. 2. Finns mycket evidens att rotfyllning leder till friska förhållanden
    

1. Evidensbaserad

- Evidens = det som ger visshet, ska vara sant eller säkert, används om det som ger mer eller mindre starkt stöd för en teori, man kan alltså ha mindre eller mer evidens för en teori

- Vetenskap = metodiskt inhämtande av kunskap i ett visst område, publiceras ofta i vet. tidsskrifter

- Forskning = en process som genom systematiskt arbete kan ge nya kunskaper och ökat vetande

• o Grundforskning = söker efter ny kunskap utan någon bestämd användning, vill veta hur smärta uppstår i tanden, hur rymden funkar
• o Tillämpad forskning = söker efter kunskap med en bestämd användning som mål, hur kan man bota tandsmärtan, medicin som botar AIDS
• o Klinisk forskning = försöker svara på kliniska frågor och förbättra och utveckla sjukvården
  • § Vilken av två behandlingar ger bäst resultat – ska vi rotfylla eller exa tänder med AP?
  • § Vilken metod är mest kostnadseffektiv och har minst komplikationer?

- Evidensbaserad tandvård innebär att (Bergenholtz och Kvist 2014)

1. 1. Tillämpa vetenskap som finns och använda bra metoder i sitt arbete
2. 2. Att granska vetenskapen och inte tro på allt som skrivs
3. 3. Ta hänsyn till vetenskap, vår kliniska expertis och patientens behov för att ge en så bra behandling som möjligt

2. I enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet

- Vetenskap = metodiskt inhämtande av kunskap i ett visst område, publiceras ofta i vet. tidsskrifter

- Beprövad erfarenhet = klinisk vardagskunskap som framförs och diskuteras under kurser och i texter (kursbok, internetodontologi), men som inte går direkt emot den vetenskapliga evidensen

• o Alltså inte något som en enskild person eller lärare säger

- Vetenskapen trumfar beprövad erfarenhet

• o Säger vetenskapen att ngt inte funkar men som man ändå gjort under lång tid pga beprövad tid får man anta att vetenskapen har rätt
• o Giftiga inlägg som man brukade lägga i tänder pga beprövad erfarenhet och som vetenskapen sen visade inte har någon effekt

Rangordning av kunskap

1. 1. Evidens SBU
2. 2. Vetenskap SoS Nationella riktlinjer
3. 3. Beprövad erfarenhet Kursbok, Internetodontologi
4. 4. Kliniska rutiner SOP:ar på VK
5. 5. Lege artis IVO, HSAN, SoS, universiteten och lärarna som sprider kunskapen

Vårdens fyra etiska principer (Bergenholtz och Kvist 2014)

1. 1. Göra gott – det vi gör ska syfta till något gott för patienten
2. 2. Inte skada – undvik att skada patienten och välj inte behandlingar som är alltför riskfyllda
3. 3. Autonomi – pat ska ge sitt informerade samtycke = vi berättar diagnos, behandlingsval, prognos, risk och kostnader och sen får patienten ta beslutet
4. 4. Vara rättvis – alla pat med samma vårdbehov ska behandlas lika, oavsett kön och nationalitet
    

Hur avgör man vilken behandling, metod eller material som ger bäst resultat?

- Genom att granska evidensstyrkan som finns för behandlingen

- Ju högre upp i triangeln, ju högre evidens (bevis) finns för en behandling

- Djurförsök (implantat i möss), labförsök (filar testas i plasttänder), anekdokter (berättelser)

• o Säger inget om hur det funkar i människor, tar inte hänsyn till interaktionen mellan behandlare och patient

- Fallstudier – behandling som gjordes på enstaka pat, bra för att presentera ovanliga resultat eller komplikationer som man sen kan göra studier med högre evidensstyrka på

- Fallserier – behandling som gjordes på flera pat, saknar däremot kontrollgrupp

- Fall-kontrollstudier

• o Går retrospektivt och ser hur exponeringar påverkade resultatet i test- och kontrollgrupp
• o Lägre evidensstyrka pga risk för recall bias (pat kommer inte ihåg vad den exponerades för), svårt att hitta bra en kontrollgrupp
• o Billigare än prospektiva kohortstudier, går fort och är lätta att utföra

- Prospektiva kohortstudier – man följer pat över tid, följer upp rf som görs på VK i 3 år

• o Högre evidensstyrka pga man kan kontrollera faktorer som påverkar resultatet
• o Dyra och tar lång tid

- Randomiserade kontrollerade studier (RCT) – studerar hur en enda faktor påverkar resultatet, slumpmässigt fördelade grupper med test (medicin) och kontroll (sockerpiller), ex om man får bättre resultat med 3% natriumhypoklorit jämfört med 0,5%

1. 1. Kräver att man gjort power-beräkning för att se hur många pat som behövs för statistisk signifikant skillnad
2. 2. Svårt att göra inom sjukvård pga etiska skäl där kontroller inte får sin sjukdom behandlad
3. 3. Kan vara svåra att överföra till klinisk vardag, en studie kan visa att sealer A är bättre än sealer B medan den andra studien visar att det inte finns skillnad – vilken ska man då tro på?

- Systematiska översikter av RCT – samlar ihop RCT och tittar på deras resultat, Cochrane

- Finns låg evidensstyrka eller evidens saknas för en behandling ska man (Bergenholtz och Kvist 2014)

1. 1. Inte ta onödiga risker
2. 2. Se vad som kan ge bäst resultat till minst kostnad
3. 3. Hålla sig till teoretiska antaganden – saker som inte är etablerade i teorin ska man inte använda, något som ”ökar värmen i dentin vid rotbehandling” är inte relevant för oss
4. 4. Använda etablerade behandlingsformer – rf med guttaperka och inte komposit

- Låga risker och kostnader kräver låg evidens för att använda det

Hur ska man ställa sig inför nya behandlingar, metoder och material?

- Skeptiskt, problemet ska vara stort (krökta kanaler) och innovationen genial (nickeltitanfilar)

- Varför är det bättre och finns det någon klinisk fördel?

- Ska det användas generellt eller bara vid speciella fall (ska ny spolvätska användas i alla tänder eller bara nekrotiska)?

Behandlingar kan graderas efter hur de funkar

1. 1. Efficacy, under optimala förhållanden, på universitet och specialistkliniker
2. 2. Effectiveness, i allmänt bruk, ute i allmäntandvården
   Detta kan man se då prognosen för rotfyllda tänder är sämre i studier gjorda på allmäntandvården (effectiveness) än i studier som görs på universitet och specialistkliniker (efficacy)

SBU

- Fick i uppdrag att granska vetenskapen för tandvården och sen skulle SoS kommer med riktlinjer

- Finns det metoder att behandla inflammerad pulpa så den kan bevaras när den är utsatt för karies, trauma eller annan skada?

- Finns risk för sjukdomstillstånd i andra organ vid infektionsprocesser som utgår från pulpan?

- Kan den rotfyllda tanden restaureras så att tand och uppbyggnad överlever långsiktigt?

1. 1. Studier som fick vara med i granskningen är de tre högsta på pyramiden, allltså

- Studier på människa

- Randomiserade kontrollerade studier (RCT) eller kontrollerade kliniska studier (CCT)

- Prospektiva kohortstudier – man följer pat över tid, alltså inte tvärsnitt eller retrospektivt

1. 2. Bara 2% av alla artiklar som granskades fick vara med (200 av 10,000)
2. 3. Därefter bedömde man de 200 studiernas kvalitet som hög, medelhög eller låg utefter om

- Studien var RCT

- Man beräknat hur många patienter som behövs för att få statistisk styrka (power)

- Följt upp läkningsbilden i minst 4 år för AP etc.

1. 4. Sen tittade man på vilken evidensstyrka man fick efter GRADE (system för att gradera vetenskapen)

- Starkt vetenskapligt underlag (++++) – bygger på studier med hög kvalitet utan försvagande faktorer

- Måttligt starkt (+++) – studier med hög kvalitet och förekomst av enstaka försvagande faktorer

- Begränsat (++) – studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer,

det bästa man kan få inom endodonti med SBU:s krav

- Otillräckligt (+) – studier med låg kvalitet eller där studier är motsägande

1. 5. Sist gjorde man påståenden utefter evidensstyrkan enligt nedan:

Behandling av tänder med vital pulpa – begränsat vetenskapligt underlag (++) att...

- Pulpan exponeras dubbelt så ofta vid fullständig exkavering som vid stegvis exkavering

- Preoperativ tandvärk ökar risken att en direkt pulpaöverkappning misslyckas

- Ingen skillnad mellan MTA och kalciumhydroxid som överkappningsmat. på exponerad vital pulpa

Behandling av tänder med nekrotisk pulpa – begränsat vetenskapligt underlag (++) att…

- Ingen skillnad mellan en, två eller flera behandlingsomgångar vid nekrotisk pulpa och apikal parodontit (one-visit, two-visit)

- Risken för svår värk och svullnad efter rotbehandling (exacerbation/akutisering) är 1-15 procent

Restaurationer av rotfyllda tänder – begränsat vetenskapligt underlag (++) att…

- Premolarer med lite tandsubstans och som får stift och krona på sig har högre överlevnad inom 2-3 år jämfört med premolarer som bara får kronor

- Premolarer med lite tandsubstans och icke-stiftförankrade kronor har större risk att tappa restaurationen jämfört med tänder som har mycket tandsubstans kvar

BERGENHOLTZ OCH KVIST 2014 – EVIDENSBASERAD ENDODONTI

PICO för att bedöma RCT:s vetenskapliga kvalité

- P = population, vilken patientgrupp gäller frågan?

- I = intervention, vilken behandling utför man?

- C = kontrollgrupp, jämfört med vad – placebo, ingen åtgärd eller annan metod?

- O = utfallsmått (outcome) – vilket utfall är det som påverkas – sjuklighet, livskvalitet?

- För patienter med diagnos P, tänder med AP

är interventionen I bättre än, sämre än eller lika bra/dålig rotfyllning | rf på 1 tillfälle

som kontrollinterventionen C, ingen rf | rf på 2 tillfällen

med avseende på utfallet O? friska apikala förhållanden

Typer av bias = resultat och slutsatser som egentligen avviker från hur det ser ut i verkligheten

1. 1. Sampling bias = studiens urval är inte representativt för populationen

• o ”Är tänderna som rotfylls av studenter på VK representativt för tänder som rotfylls ute i allmäntandvården?”
• o Kan ju vara så att tänder som rotfylls ute på allmän-tv är för svåra för studenter och därför tas de inte med i studien

1. 2. Selection bias = jämför grupper som skiljer sig åt för mycket genom svårighetsgrad, ålder, kön, allmänhälsa

• o Vid jämförelse av rf på ett eller två behandlingstillfällen kan alltför många ”enkla fall” (incisiver) i gruppen med ett behandlingstillfälle göra så att resultatet blir bättre där

1. 3. Measurement bias = man mäter olika i grupperna

• o Kan inte jämföra pat från studie där man använt CBCT med studie där man använt vanlig rtg

1. 4. Confounding bias = faktorer utanför som kan påverka resultatet

• o Man jämför tänder som får ortograd eller retrograd revisionsbeh. och ortograd får bättre överlevnad
• o Men det fanns en confounder i att tänder med ortograd också fick en krona på sig och då är det snarare kronan, inte behandlingsvalet, som påverkar överlevnaden

1. 5. Publication bias = när man bara publicerar resultat som är positiva och som visar på en skillnad

Surrogatmått (surrogate endpoints)

- Faktorer som inte direkt har klinisk relevans

- Kan vara biologiska markörer som är lätta att mäta och som man tror påverkar det kliniska utfallet

- Exempelvis förr när man trodde att en bakterieodling där man inte fick några bakterier (surrogatmått) var resultatet på en lyckad behandling av AP (klinisk relevans)

- Idag vet vid att det inte är så, eftersom många bakterier som finns vid AP inte kan odlas

Krav som bör ställas på ”bra” klinisk forskning i endodonti i framtiden

1. 1. Gör forskningen någon nytta?
2. 2. Är forskningen av hög vetenskaplig kvalitet?
3. 3. Är forskningen etisk?
    

- Bästa forskningen är den som gör nytta, av hög kvalitet etisk

- Värsta forskningen är den som är värdelös av låg kvalitet oetisk

- Studie där man tittar på rotbehandling inom allmäntandvård kan vara av nytta (1) och etisk (3), men är den retrospektiv är den av låg kvalitet (2)

- Studie där man tittar på skillnaden mellan två spolvätskor kan vara av hög kvalitet (2) och etisk (3) men är skillnaden mellan spolvätskorna liten är den inte direkt till nytta (1)

Statistisk analys görs på två sätt

1. Hypotestest – chansen att resultatet berodde på slumpen

- Typ 1-fel = visar påskillnad, trots att det i verkligheten inte finns ngn skillnad, accepterar 5% (p-värde)

- Typ 2-fel = visar på ingen skillnad, trots att det i verkligheten finns en skillnad, accepterar 20%

- Betyder att i 5% av studier som visar på att det finns skillnad kommer det inte göra det i verkligheten, medan i 20% av studier finns det skillnad fastän studien säger att det inte gör det

2. Konfidensintervall – beskriver med viss procentuell säkerhet inom vilket intervall det sanna värdet ligger i

- Överlappar konfidensintervallen för de två olika behandlingarna varandra finns det ingen skillnad mellan dom (se bild som jämför rf på ett tillfälle med två tillfällen med avseende på läkning)

Bortfall

- När patienter inte fullföljer studien à kontrollgruppen blir för liten för att kunna jämföra med

- I systematiska reviews anses 30% vara det högsta bortfallet som man accepterar

- Viktig faktor till bortfall kan vara att behandlingen misslyckats och att pat därför inte kommer igen

Klinisk relevans

- Kom ihåg att en statistisk skillnad inte behöver betyda att det finns en klinisk relevans

- Rf med ett nytt material kan vara 0,2% tätare med p = 0,01 jämfört med guttaperka

- Men det är inte säkert att denna skillnad i täthet mellan materialen är kliniskt relevant för oss

- Viktigt ta hänsyn till patientrelaterade faktorer såsom symtom och hur tanden fungerar i funktion

Systematiska reviews

1. 1. Formulerar en tydlig fråga
2. 2. Söker efter relevant forskning för att svara på frågan
3. 3. Analyserar forskningen
4. 4. Sammanfattar, drar slutsatser och kommer med kliniska rekommendationer

- Systematiska reviews är heltäckande inom ämnen (SBU:s rapport om endodonti) medan andra är mer specifika (Cochrane som jämför ortograd med retrograd revisionsbehandling)

- Vetenskapen som finns kan graderas efter GRADE (se rubriken SBU i sammanfattningen)